[판결문 개요]
광주지방법원 순천지원 판결
사건 2018가소78627
1. 기초 사실
가. 원고의 어머니 C이 원고를 피보험자 및 수익자로 하여 보험계약 체결
나. 2018. 8. 2.경 D병원에서 원고에 대하여 다음과 같은 진단이 내려짐
- 갑상선의 악성 신생물(C73)
- 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)
다. 원고가 피고에게 보험계상상암진단비로 20,000,000원 청구 라. 피고는 보험계약상 C77의 경우 원발부위를 기준으로 암 진단비를 지급하여야 한다는 이유로, 원고에 대하여 감상선암에 대한 치료(진단)비로 4,000,000원을 지급
마. 질병분류번호 C770은 C77에 포함된 세분류 질병분류기호의 일종임 (인정 근거: 갑 1~3호증, 변론 전체의 취지)
2. 원고 주장의 요지
가. 원고가 진단을 받은 “머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)”은 이 사건 보험계약에서 정한 일반암에 해당하므로, 피고는 이에 해당하는 암 진단비로 20,000,000원을 지급할 의무가 있다. 따라서 원고가 지급받은 4,000,000원을 공제한 나머지 16,000,000원을 추가로 지급할 의무가 있다.
나. “이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암)(C77~C80)”의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 때에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다고 한 규정이 ‘원발암 기준 분류특약’에 해당함을 전제로, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 그 특약에 관한 명시 설명의무를 이행하지 않았으므로, 피고는 그 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
3. 판단
가. 일반암에 해당하는지 여부
이 사건에 제출된 증거( 4, 을 1호증)에 의하면, 이 사건 보험계약의 약관에 이 차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C77~C80)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 때에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다고 규정되어 있는데, 원고의 경우 원발부위가 감상선인 사실이 인정된다. 따라서 원고가 진단을 받은 ” 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)”이 갑상선 암이 아니라 일반암(고액치료비 관련 암 이외의 암)에 해당한다는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
나. 명시 설명의무 위반 여부
이 사건에 제출된 증거에 의하여 인정되는 이 사건 보험계약의 약관의 규정과 내용 등을 살펴보면, “이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C77~C80)”에 해당하는 경우 원발부위를 기준으로 한다는 규정은 이 사건 보험계약에서 암 진단비 등의 지급대상이 되는 각종 암의 개념을 정한 것으로 보이므로 주된 약관의 내용에 해당한다고 보아야 하고, 이와 달리 주된 약관과 구분되는 별도의 특약을 정한 규정이라 고 보기 어렵다.
또한 피고가 이에 관한 명시• 설명의무를 이행하지 아니하였다고 한다면, ‘원발부 위 기준 규정을 포함하여 암 진단비 등의 지급대상이 되는 각종 암의 개념을 정한 규정 전체의 효력이 부정된다고 보아야 하므로, 원고가 주장하는 것처럼 ‘원발부위 기준’ 부분의 효력만이 따로 부정된다고 보기는 어렵다.
따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.