📣 메리츠 케이프리보험 M-Basket(2004) 약관 발췌 내용입니다.
[목 차]
메리츠 1~5종 수술 분류표
I. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술
| 수술명 | 종류 | |
|---|---|---|
| 🟥 피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25cm²이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
| 2. 피부이식수술(25cm²미만인 경우) | 1 | |
| 3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3 | |
| 4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) [단, 치료목적의 Mammotomy는 수술 개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술 은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 1 | |
| 🟥 근골(筋骨)의 수술 주1) | 5. 골(骨) 이식수술 | 2 |
| 6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨)·비중격(鼻中隔)·상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨)·악관절(顎關節)은 제외 함] | 3 | |
| 7. 비골(鼻骨) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술은 제외] | 1 | |
| 8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술 | 2 | |
| 9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3 | |
| 10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술 | 2 | |
| 11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함) | ||
| 11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 1 | |
| 11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3 | |
| 12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 3 | |
| 13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | ||
| 13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1 | |
| 13-2. 기타 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | 2 | |
| 14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1 | |
| 🟥 호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1 |
| 16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3 | |
| 17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1 | |
| 18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
| 19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] | 5 | |
| 20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3 | |
| 21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술[개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| 🟥 순환기계, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외) | 3 |
| 23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술 1 | 1 | |
| 24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술[개흉 술, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
| 25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| 26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5 | |
| 27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] | 5 | |
| 28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) | 3 | |
| 29. 비장(脾腸) 절제수술 | 3 | |
| 🟥 소화기계의 수술 | 30. 이하선 절제수술 | 3 |
| 31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2 | |
| 31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외) | 1 | |
| 32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
| 33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
| 38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함] (단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함) | 5 | |
| 39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1 | |
| 40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2 | |
| 41. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2 | |
| 42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1 | |
| 43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] 다만, 직장탈근본수술은 제외 | 4 | |
| 44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 1 | |
| 🟥 비뇨기계· 생식기계의 수술 (인공임신중절수술 은 제외함) | 45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4 |
| 46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] | 2 | |
| 47. 방광류·요실금 교정수술 | 1 | |
| 48. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] | 5 | |
| 49. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경 이물제거수술은 제외) | 3 | |
| 50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선 (前立腺)관혈수술 | 2 | |
| 51. 음낭관혈수술 | 1 | |
| 52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (다만, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외) | 2 | |
| 53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 1 수술 보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 1 | |
| 54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1 | |
| 55. 질탈(膣脫)근본수술 | 1 | |
| 🟥 내분비기계의 수술 | 56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5 |
| 57. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3 | |
| 58. 부신(副腎) 절제수술 | 4 | |
| 🟥 신경계의 수술 | 59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5 |
| 60. 신경(神經) 관혈수술 | 2 | |
| 61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4 | |
| 62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3 | |
| 🟥 시각기의 수술 [약물주입술은 제외] | 63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 제외) | 1 |
| 64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함) | 1 | |
| 65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2 | |
| 66. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2 | |
| 67. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1 | |
| 68. 각막, 공막 이식수술 | 2 | |
| 69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2 | |
| 70. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3 | |
| 71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1 | |
| 72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 2 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 2 | |
| 73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 1 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 1 | |
| 74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 2 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 2 | |
| 75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) | 3 | |
| 76. 안와내양절제수술 | 3 | |
| 77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1 | |
| 78. 안근(眼筋)관혈수술 | 1 | |
| 🟥 청각기(聽覺器)의 수술 | 79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2 |
| 80. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy) | 2 | |
| 81. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외] | 2 | |
| 82. 중이내(中耳內) 튜브유치술
[고막 패치술은 제외, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수 술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급 이 가능합니다.] | 1 | |
| 83. 내이(內耳) 관혈수술 상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 3 | |
| 🟥 상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 84. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3 |
| 85. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3 | |
| 86. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2 | |
| 87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L)
[수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] * 체외충격파치료술(E.S.W.T)은 제외 | 2 | |
| 88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)·고주파 전극 등에 의한 경피적 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | ||
| 88-1. 뇌, 심장 | 3 | |
| 88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절 (손가락, 발가락은 제외) | 2 | |
| 88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1 |
주)
주1) 근골(筋骨)의 수술에서 발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외하며, 치(齒) · 치은 · 치근(齒根) · 치 조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처 치 및 수술에 수반하는 것도 제외합니다.
주2) 상기 1~87항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용 한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경 피적(經皮的,Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니다.
다만, 복강경·흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~87 항)의 수술로 적용합니다.
II. 악성 신생물 치료 목적의 수술
| 수술명 | 종류 |
|---|---|
| 1. 관혈적 악성 신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) 다만, 기타피부암(C44) 제외 [내시경 수술, 카테터ᆞ고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함] | 5 |
| 1-1. 기타 피부암(C44) | 3 |
| 2. 내시경 수술, 카테터ᆞ고주파 전극 등에 의한 악성 신생물 수술 [수술 개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 3 |
| 3. 상기 이외의 기타 악성 신생물 수술 [수술 개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 3 |
주)
주1) 제자리암·경계성종양에 대한 수술은 ‘I. 일반 질병 및 상해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받습니다.
주2) 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않습니다.
주3) 비고형암에 대한 비관혈적 근치술은 관혈적 악성신생 물 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.
- 비고형암에 대한 비관혈적 근치술 중 조혈모세포 이식술은 일련의 과정(추출, 필터링, 배양, 제거, 주입)을 모두 포함하여 1회의 수술로 인정합니다.
- 다만 약물 등을 투여하기 위한 시술(예. 중심정맥삽 관술)만 시행할 경우에는 5종으로 인정하지 않습니다.
III. 악성 신생물 근치ᆞ두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표
| 수술명 | 종류 |
|---|---|
| 1. 악성 신생물 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성 신생물 근치 사이버 나이프 (Cyber- 3 knife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3 |
| 2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3 |
주)
수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수 술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일 한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
[1~5종 수술 분류표 사용 지침]
1⃣ ‘수술’이라 함은 병원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자가 피보험자의 ‘질병 또는 재해’로 인한 직 접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위 [기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(레이저(Laser)에 의한 안구수술 또는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변 경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함 됩니다.)을 말합니다.
다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액∙조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외]를 하는 것을 말합니 다.
2⃣ ‘관혈(觀血)’ 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3⃣ ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’ 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4⃣ ‘관혈적 악성 신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성 신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5⃣ <1~5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준 <1~5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 ‘수술’의 정의에 해당하여야 하고 약물투여치료, 방사선 조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
- 1~5종 수술 분류표상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 치료한 경우 1~5종 수 술분류표상의 동일부위 수술로 봅니다. 이 때에 해당 최신수술기법은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
- 다만, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적 수술인 경우에는 <1~5종 수술 분류표> 중 ‘일반 질병 및 재해치료 목적의 수술’ 88항 (악성 신생물의 경우는 ‘악성 신생물 치료목적의 수술’ 2항)을 우선 적용합니다.
6⃣ ‘악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가 는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성 신생물의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7⃣ ‘두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife)정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60 방사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8⃣ 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제 외합니다.
- 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
- 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액.조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
- 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
- 미용성형 목적의 수술
- 피임(避妊)목적의 수술 및 검사, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
- 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(창상봉합술 등)
메리츠 1~5종 수술비 특별약관
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 회사는 피보험자가 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 가지의 수술에 대해서만 수술비를 지급합니다. 다만, 동시에 두가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아 닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술비를 지급합니다.
2⃣ 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹 어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추 (등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
3⃣ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
- 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
- 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. (“수술”의 정의와 장소)
1⃣ 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험 자의 질병 또는 상해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다 고 인정한 경우로서「1~5종 수술분류표」에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다.
2⃣ 제1⃣항에서「수술」은 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단 (切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘 라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
3⃣ 제1⃣항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.
4⃣ 제1⃣항의 「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.
【신의료기술평가위원회】 의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
5⃣ 제1⃣항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
- 흡인(吸引)
- 천자(穿刺) 등의 조치
- 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
- 미용성형 목적의 수술
- 피임(避妊) 목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
- 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술