『 보험사기 예방 모범규준(금감원 행정지도 행2018-41002, 2022.5.12 시행)』에 따라 실손의료보험 보험사고 조사대상 선정 기준을 아래와 같이 공시합니다.
회사는 실손의료보험 보험사고가 아래의 요건에 해당하는 경우 보험금 지급사유 해당 여부를 조사합니다.
□ 조사대상 선정기준
- 제출된 증빙자료들이 주치의 소견 등과 상호 불일치하거나 신빙성이 의심되는 경우
- 질병의 진단 및 치료가 의학 학회, 건강보험심사평가원 등 전문기관 권고 기준을 벗어난 경우
- 진단 및 치료내용을 근거로 허위입원 및 과다입원이 의심되는 경우
- 낮병동 입원 요건에 맞추기 위해 입원실ㆍ병실을 허위 신고 또는 체류·경과관찰 시간을 조작한 경우
- 과거 관련된 진단 또는 치료이력 없이 당일 내원하여 수술을 시행한 경우
- 증상개선에 대한 객관적 평가 없이 반복적으로 치료를 시행한 경우
- 수회 치료를 선결제하고 시행하거나 비용납부 관련 사실관계 확인이 필요한 경우
- 부가가치세 납부 등 미용목적 시술로 의심되거나 치료와 무관한 미용시술과 함께 시행한 경우
- 진료비용이 의료법 등에 따라 공시된 비급여 진료비용 등에 비추어 현저히 높은 경우
- 동일 또는 유사한 보험사고가 합리적 수준을 벗어나 반복 청구되는 경우
- 과잉의료 유발 광고, 제3자에게 소개비 지급, 교통비·숙박비 지원 등 「의료법」등을 위반한 정황이 확인된 의료기관에서 진료 후 청구한 경우
- 단기간에 수술·입원급여금 등의 보험을 집중적으로 가입한 경우로 치료의 목적이 합리적으로 의심되는 경우
- 위 항목 외 보험사기 예방 모범규준 제12조1에서 정한 조사대상 선정기준에 해당된다고 판단되는 경우
□ 질환별 조사대상 선정기준 예시
| 구분 | 추가조사 필요 예시 |
|---|---|
| 백내장 (조절성 인공수정체삽입술) | 1. 세극등현미경검사 등 백내장 여부에 대한 객관적인 검사를 시행하지 않았거나 진료병원에서 검사결과를 보관하고 있지 않은 경우 2. 검사자료가 있으나 불명확하여 검사결과를 판독하기 어려운 경우 3. 낮병동 입원요건을 맞추기 위해 진료기록부등에 체류시간, 경과관찰 사유 등을 허위로 작성하여 제출한 경우 |
| 갑상선 (고주파절제술) | 1. 2cm 미만 결절에 대하여 검사‧경과 관찰 없이 수술한 경우 2. 통증, 목의 이물감 등 증상 없는 갑상선결절에 대하여 수술한 경우 3. 의무기록지 상의 결절 크기와 영상기록의 결절 크기가 일치하지 않는 경우 4. 낮병동 입원요건을 맞추기 위해 진료기록부등에 체류시간, 경과관찰 사유 등을 허위로 작성하여 제출한 경우 |
| 근골격계 (도수치료, 신장분사, 체외충격파 등) | 1. 산부인과, 피부과, 성형외과 등 근골격계 질환과 무관한 진료과에서 시행한 경우 2. 염증성 변화, 암, 해부학적 변화를 일으키는 외상, 중증의 골다공증, 심한 퇴행성 변화, 추골동맥의 증명된 기형이 있거나 의심되는 경우 3. 의무기록지 상 의료행위에 대한 구체적 내용, 증상개선에 대한 평가가 확인되지 않는 경우 4. 합리적 수준을 벗어나 장기간 반복 청구되는 경우 |
| 호흡기 (비밸브재건술) | 1. CT 등 비밸브 협착을 객관적으로 확인할 수 있는 정밀 검사 없이 수술한 경우 2. 정밀 검사 결과 비밸브 협착이 확인되지 않는 경우 3. 협착에 의한 코막힘 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 4. 코성형 등 질병치료와 무관한 시술·수술과 함께 시행한 경우 |
| 자궁 (하이푸시술) | 1. 18세이하 혹은 폐경이후의 환자에게 시행한 경우 2. 자궁근종·자궁선근증 이외의 질병에 시행한 경우 3. 타당한 의학적 사유 없이 반복/분할 시술하거나 치료효과가 미미한 경우 4. 임신(계획) 여성, 생식기 악성 병변 의심, 생식기 염증, 중증 전신질환이 확인되는 경우 5. 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 |
| 하지정맥류 (베나실 등) | 1. 영상검사 결과 하지정맥 혈액의 역류 소견이 확인되지 않는 경우 2. 검사자료가 있으나 초음파 파형이 일반적인 파형과 다른 경우 3. 통증, 부종 등 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 |
| 전립선증식·비대 (전립선결찰술) | 1. 신의료기술 평가 결과 안전성 및 유효성 효과를 인정받지 못한 사례에 수술한 경우 2. 빈뇨, 절박뇨 등 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 3.치료와 무관한 시술과 함께 시행한 경우 |
| 발달지연 | 1. 관련 검사 결과 통계청한국질병·사인분류 상 정신및행동장애(F코드)로 의심되는 경우 2. 의사의 지도·감독 없이 비의료인이 의료행위를 한 것으로 의심되는 경우 3. 의무기록지 상 의료행위에 대한 구체적 내용, 증상개선에 대한 평가가 확인되지 않는 경우 4. 발달지연 원인 감별 충분한 검사가 이루어지지 않은 경우 |
| 선천성 비신생물성 모반 | 1. 조직검사 없이 임상적 추정 진단 하에 반복 시술하는 경우 2. 의무기록지 상 의료행위에 대한 구체적 내용, 증상개선에 대한 평가가 확인되지 않는 경우 3. 자연 호전이 기대되는 상태이나 시술 하는 경우 |
| 성조숙증 / 저신장증 | 1. 성호르몬·성장호르몬 자극 검사 등 객관적인 검사를 시행하지 않은 경우 2. 성호르몬·성장호르몬 자극 검사 등 검사결과 호르몬 이상이 확인되지 않는 경우 3. 약제 허가사용 범위를 벗어나 투여한 경우 |
| 비급여약제 (영양제, 비타민제 등) | 1. 비급여 약제 중 다음 항목 어느 하나에도 해당하지 않는 경우(4대 중증질환 치료목적인 경우는 제외) (1)약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항대로 사용된 경우 (2)요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 (3)요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 2. 표준화된 코드를 사용하지 않은 경우로서 세부 성분이 확인되지 않는 경우 |
| 피부질환 (MD 보습제, 키오머, NDA Plus 등) | 1. 피부보호제(의료기기) 등 권장사용법에 비해 과도하게 처방받은 경우 2. 증상개선에 대한 평가 없이 수회 치료를 우선 결제하고 시행한 경우 3. 피부미백술 등 치료와 무관한 시술과 함께 시행한 경우 4. 식품의약품안전처 의료기기 허가 사용목적과 다르게 사용한 경우 |
| 유방종양 (맘모톰) | 1. 검사결과 유방 양성병변이 확인되지 않았음에도 시행한 경우 2. 검사결과 유방 악성종양이 확인되었음에도 시행한 경우 3. 낮병동 입원요건을 맞추기 위해 진료기록부등에 체류시간, 경과관찰 사유 등을 허위로 작성하여 제출한 경우 |
| 여성형유방 (유방절제술) | 1. 초음파검사 등 여성형유방 여부에 대한 객관적인 검사를 시행하지 않았거나 진료병원에서 검사결과를 보관하고 있지 않은 경우 2. 검사자료가 있으나 불명확하여 검사결과를 판독하기 어려운 경우 3. 타부위 지방흡입술 등 치료와 무관한 시술과 함께 시행한 경우 4. 낮병동 입원요건을 맞추기 위해 진료기록부등에 체류시간, 경과관찰 사유 등을 허위로 작성하여 제출한 경우 |
| 손발톱진균증 (레이저치료술) | 1. 경구 항진균제 투약이 가능한 경우 2. 객관적인 진단검사(KOH검사, 진균배양검사 등) 없이 치료를 받은 경우 3. 합리적 수준을 벗어나 장기간 반복 청구되는 경우 |
| 요양 입원 | 1. 의학적 근거 없이 비급여 약제를 과다하게 처방 받은 경우 2. 상병명과 연관성이 없는 치료를 시행한 경우 3. 입원을 필요로 하는 치료가 아니거나 통원 치료가 가능한 상태에도 입원한 경우 |
| 기타 | 위 항목 外 보험사기 예방 모범규준에서 정한 조사대상 선정기준에 해당하는 경우 |