본인부담상한액 초과 의료비 신청 방법 및 주의사항을 말씀드립니다.
본인부담환급금은 요양기관(병원, 약국 등)에서 본인부담금을 과하게 징수한 것을 심평원이 평가해 돌려주는 제도입니다.
해당 요양기관에서 본인부담금을 더 청구한 금액을 공제하여 진료받는 사람에게 지급하거나, 요양기관이 부당한 방법으로 요양급여 비용을 받았을 때 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자에게 돌려 드립니다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 2022년도 본인부담상한액 초과 의료비 지급 절차를 8월 23일(수)부터 시작하였으며, 의료비 지급 대상으로 확정된 186 만 8,545명 중 125만 6,402명(67.2%)에 대해 1조 7,509억 원(70.9%) 지급을 완 료하였다고 밝혔다(9월 12일 기준).
[이 글의 목차]
본인부담금상한제란?
과도한 의료비 때문에 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
상한제 적용 구분
- 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
- 사전급여
- 같은 요양기관에서
- 연간 본인이 부담한 건강보험 본인 일부 부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만 원)을 초과하면,
- 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 받는 것을 말한다.
- 사후급여
- 본인이 부담한 건강보험 본인 일부 부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우
- 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.
본인부담금상한액 선정 기준
- 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분
- 소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료 기준
- 소득 수준 결정 전까지는 본인부담상한액(10분위) ’24년 기준 1,050만 원을 우선 적용하여 초과분 환급
본인부담금상한액 기준표
연도별 보험료 구간을 아래 링크를 통해 확인해 보세요.
| 연도 | 요양병원 입원일수 | 저소득연평균 보험료 분위고소득 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2024년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1,050만원 |
| 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 | |
| 2023년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 | |
| 2022년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 128만원 | 160만원 | 217만원 | 289만원 | 360만원 | 443만원 | 598만원 |
| 그 밖의 경우 | 83만원 | 103만원 | 155만원 | |||||
| 2021년 | 요양병원 120일 초과 입원 | 125만원 | 157만원 | 212만원 | 282만원 | 352만원 | 433만원 | 584만원 |
| 그 밖의 경우 | 81만원 | 101만원 | 152만원 | |||||
본인부담상한액 초과 의료비 신청 방법
환급금 • 지원금을 아래 링크를 통해 바로 확인해 보세요.
- 본인부담금환급금이 발생하면 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 안내합니다.
- 1️⃣ 환급금 신청서에 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 2️⃣ 공단 지사에 접수(서면, 유선, 우편, FAX, EDI 등)하시면 3️⃣ 접수일로부터 7일 이내 해당 금액을 계좌입금 처리합니다.
- 본인부담금환급금 신청기한은 지급신청서를 받으신 날로부터 3년입니다.
- 또한 향후 본인부담금환급금이 발생하면 처음 신청했던 은행계좌(기존계좌)로 입금될 수도 있으니 처음 신청하신 은행계좌로 입금을 원치 않을 때는 해당지사로 알려주시기 바랍니다.
- 홈페이지 접수방법 : 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담금환급금신청
- The건강보험 모바일앱 접수방법 : 민원여기요 > 조회 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담금환급금신청
- 지사 전화번호 안내 : 1577-1000 또는 공단요모조모 > 조직 및 인원 > 찾아오시는 길 > 지사찾기
본인부담상한액 초과 의료비 신청 시 주의사항
- 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급 신청해야 한다.
- 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존•비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출해야 한다.
- 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 한다.