서울남부지방법원 2015. 7. 24. 선고 2014나50673 판결 [보험금]
| 사 건 | 2014나50673 보험금 |
| 원고, 피항소인 | 현대해상화재보험 주식회사 |
| 피고, 항소인 | A |
| 제1심판결 | 서울남부지방법원 2014. 1. 17. 선고 2012가단215406 판결 |
| 변론종결 | 2015. 6. 26. |
| 판결선고 | 2015. 7. 24. |
주 문
1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
청구취지및항소취지
1. 청구취지
별지 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 제2항 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
[목 차]
이 유
1. 기초사실
가. 피고는 2008. 10. 31. 보험회사인 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 일부로서 피고가 가입한 암 진단 급여금 담보 Ⅱ, 암 입원 급여금 담보 Ⅱ, 암 수술 급여금 담보 Ⅱ 각 특약의 약관(이하 ‘이 사건 각 약관’이라고 한다) 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.
나. 피고는 2012. 5. 13. B병원(이하 ‘B병원’이라 한다)에 입원하여 2012. 5. 14. 근치적 갑상선 전절제술을 수술을 받은 후 2012. 5. 17. 퇴원하였다.
다. 피고를 검사한 병리진단 결과 2012. 5. 18. 좌측 갑상선에 3.8cm × 1.9cm 크기의 갑상선 유두암이 발견되었고, 갑상선 주위 연부조직의 침범(extension to perithyroidal soft tissue)이 관찰되었으며, 갑상선 주위의 국소 림프절 9개 중 4개에서 전이(regional lymph nodes: METASTATIC CARCINOMA in 4 of 9 nodes)가 발견되었다.
라. 피고는 위와 같은 갑상선암 등 진단 및 그 치료를 위한 입원과 수술을 이유로 원고에 대하여 진단 급여금 3,000만 원, 입원 급여금 20만 원(= 10만 원/일 × 2일), 수술 급여금 300만 원의 각 지급을 청구하였다.
마. 원고는 피고의 질병이 갑상선암(한국표준질병 ·사인분류상 C73 코드)에 해당한다고 판단하고 이 사건 각 약관에 따라 피고에게 진단 급여금 600만 원(= 3,000만 원 × 20%), 입원 급여금 4만 원(= 10만 원/일 × 2일 × 20%), 수술 급여금 60만 원(=300만 원 × 20%)을 각 지급하였다.
바. 제5차 한국표준질병 · 사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1.시행)는 ‘갑상샘의 악성 신생물(Malignant neoplasm of thyroid gland)’을 분류코드 ‘C73’으로, ‘림프절의 속발성 및 상세불명의 악성 신생물(Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes)’을 분류코드 ‘C77’로 각 정하고 있다(이하 ‘C73 코드’, ‘C77코드’라고만 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 9, 12호증, 을 제9, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 당사자들의 주장
1) 원고의 주장
피고는 갑상선암 1기 환자로서 C73 코드에 해당하고, 가사 C77 코드에 해당한다고 하더라도 이는 C73 코드에 대한 부가분류번호로 사용하는 것으로서 갑상선암의 진행 상황을 나타내는 것에 불과하여, 피고가 갑상선암 이외의 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 없다.
원고는 이 사건 각 약관에 따라 피고에게 가입금액의 20%에 해당하는 진단 급여금, 입원 급여금 및 수술 급여금을 각 지급하였으므로, 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 피고에게 더 이상의 보험금을 지급할 의무가 없다.
2) 피고의 주장
피고의 질병은 갑상선암이 주변 림프절로 전이된 경우로서 한국질병분류번호 C77 코드에 해당하고, 가사 한국표준질병 ·사인분류의 내용이 불분명하여 피고가 C77코드에 해당하는지 여부가 명백하지 않다고 하더라도, 이 사건 각 약관에서 인용하고 있는 한국표준질병 · 사인분류는 이 사건 각 약관과 결합하여 약관으로서의 효력이 있고, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로, 원고는 피고에게 이 사건 각 약관에 따라 가입금액의 100%에 해당하는 보험금을 지급하여야 한다.
따라서 원고는 피고에게 미지급 보험금인 진단 급여금 2,400만 원(= 3,000만 원 × 80%), 입원 급여금 16만 원(= 10만 원/일 × 2일 × 80%), 수술 급여금 240만 원(=300만 원 × 80%)을 각 지급할 의무가 있다.
나. 판단
1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 7, 15호증, 을 제2, 8,16, 17, 19, 26호증의 각 기재, 제1심 법원의 B병원 의사 C에 대한 사실조회 결과와 순천향대학교 서울병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 당심 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회 결과와 중앙대학교 병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.
가) 통계청에서 발간한 ‘제5차 한국표준질병 · 사인분류 질병코딩지침서’에는 “형용사 ‘전이성(metastatic)’은 모호하게 사용되어, 때로는 원발 병변으로부터 어떤 딴 곳에 생긴 이차적인 침전물을 의미하기도 하고 때로는 전이하고 있는 원발암을 의미하기도 한다. ‘어떤 부위’로부터 전이된(metastatic from ‘a site’)이라고 기록된 신생물은 그 부위를 원발로 해석해야 하고, 속발성 신생물에 대한 적합한 코드도 부여한다.”고 기재되어 있다.
나) 통계청에서 발간한 ‘제6차 한국표준질병 · 사인분류 질병코딩지침서’에는 “전이성은 두 가지 의미로 사용된다. 일차로부터 전이된 것을 뜻하는 한편, 전이를 일으킨 일차를 의미하기도 한다.”, “(a) 특정 부위 ‘~로부터 전이된(metastatic from)’으로 표현된 악성 신생물은 그 부위를 일차로 해석한다.” “(b) 특정 부위 ‘~로 전이된 (metastatic to)’로 표현된 악성 신생물은 그 부위가 전이가 잘 되는 부위에 해당되든 아니든 간에 이차성으로 해석해야 한다. 일차 부위가 명시되어 있지 않으면 일차 부위가 미상인 악성 신생물(C80.9)로 분류번호를 부여한다.”고 기재되어 있다.
다) 국립암센터가 발간한 ‘암등록지침서’에는 “Distant metastasis는 종양세포들이 원발 부위로부터 유리되어, 신체의 여러 부분으로 이동해 새로운 장소에서 자라는 것을 말하며, remote, diffuse, disseminated, matastatic 혹은 secondary disease라고도 부른다.”고 기재되어 있다.
라) 피고의 주치의인 B병원 외과 전문의 C은 피고의 입 · 퇴원 기록에는 피고의 질병이 C77 코드에 해당한다고 기재하였으나, 2012. 5. 22.자 진단서에는 피고의 병명이 ‘갑상샘의 악성 신생물’로서 C73 코드에 해당한다고 기재하였고, 제1심 법원의 사실조회에 대하여서도 ‘원발 부위가 갑상선암이고 그로부터 배액되는 림프절에서 전이성 악성 신생물이 발견되었다면 갑상선암 수술 후에 재발성으로 생긴 경우에는 C77 코드를 부여할 수 있으나 피고의 질병과 같이 갑상선암 수술과 동시에 발견된 경우에는 C73 코드를 부여해야 한다.’는 취지로 회신하였다.
마) 순천향대학교 서울병원 내분비내과 전문의 D는 제1심 법원의 진료기록 감정촉탁에 대하여 ‘전이(metastatic)는 악성 신생물이 원발 부위에서 인접 부위의 다른 조직 혹은 먼 부위의 다른 조직이나 장기로 퍼져 나간 것을 의미하는데, 피고의 질병과 같이 갑상선암의 수술 후 병리조직 결과에서 경부 림프절의 국소전이가 확인된 경우에는 C73 코드를 부여하는 것이 적절하다.’는 취지로 회신하였다.
바) 중앙대학교병원 내분비내과 전문의 E은 당심 법원의 진료기록 감정촉탁에 대하여 ‘피고의 림프절에서 발견된 악성 신생물에 대하여 C77 코드를 부여할 수 있고, 갑상선암과 동시에 발견된 림프절 전이에도 C77 코드 부여가 가능하다.’는 취지로 회신하였다.
사) 대한의사협회는 당심 법원의 사실조회에 대하여 ‘갑상선의 속발성 암이란 갑상선암에 기인하여 전이된 암종으로서 일차 림프절을 비롯한 갑상선 이외의 조직에 암이 침범한 경우를 지칭하고, 피고의 질병에 대한 분류코드는 C73과 C77이다.’는 취지로 회신하였는데, 의정부지방법원에서 진행된 다른 민사사건에서의 사실조회에 대하여는 ‘갑상선암에 림프절 전이가 있다고 하여 C77 코드를 적용하지 않고, C73 코드만 적용하는 것이 맞다.’는 취지로 회신하였다.
아) 피고는 통계청에 피고의 질병이 C77 코드에 해당하는지 여부를 문의하여 2013. 6. 27. “통계 작성의 목적 측면에서 제6차 한국표준질병 · 사인분류상 C77 코드가 C73 코드에 대한 부가분류번호로 적용될 수 있다.”는 회신을 받았다.
자) 원고는 이 사건 보험계약 체결 이후인 2011년경 이 사건 보험계약과 동일한 보험상품의 약관에 “한국표준질병 ·사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병 이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.”라는 내용을 추가하였다.
3) 기초사실과 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 보험계약에 포함된 이 사건 각 약관은 제5차 한국표준질병 ·사인분류를 인용하여 C73 코드만 부여되는 경우에는 가입금액의 20%에 해당하는 금액을 보험금으로 지급하고 C73 코드 외에 C77 코드도 부여되는 경우에는 가입금액의 100%에 해당하는 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있는 점, ② 피고의 질병과 같이 갑상선암이 인근 국소 림프절로 전이된 경우 이를 속발성(secondary) 신생물로 보아 C73 코드 외에도 C77 코드를 부여할 수 있는 여부에 관하여는 ‘한국표준질병 ·사인분류 질병코딩지침서’이 명확한 기준을 제시하지 않고 있고, 해당 분야 전문의들 사이에서도 여러 견해가 존재하며, 대한의사협회에서는 법원의 사실조회에 대하여 담당 의사에 따라 서로 상반되는 내용으로 회신하기도 한 점, ③ 원고는 위와 같은 논란을 해소하기 위하여 2011년경 이 사건 보험계약과 동일한 보험상품의 약관에 C77 코드가 부여되는 경우에도 일차성 악성 신생물이 확인되는 경우에는 최초 발생한 부위를 기준으로 분류한다는 내용을 추가한 점 등을 참작하여 이 사건 각 약관을 객관적 · 획일적으로 해석하여 보면, 이 사건 각 약관은 C77 코드의 적용 여부에 따라 보험금 지급액을 달리 정하면서도 피고의 질병과 같이 C77 코드를 적용할 수 있는지 여부 자체가 불명확한 경우에 관하여는 아무런 판단 기준을 제시하지 않고 있으므로, 이 사건 각 약관이 규정하는 “기타피부암/갑상샘암 이외의 암”은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다고 할 것이고, 원고가 제출한 증거만으로는 위와 같은 인정을 뒤집고 피고의 질병이 확정적으로 C73 코드에만 해당한다거나 이 사건 각 약관의 내용이 명확하다고 볼 수 없다.
4) 따라서 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 이 사건 각 약관의 “기타피부암/갑상샘암 이외의 암”에는 피고의 질병과 같이 갑상선암이 인근 국소 림프절로 전이된 경우도 포함된다고 해석함이 상당하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 사건 청구는 더 나아가 살필 필요 없이 받아들일수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.