보험사기 예방 모범규준 제12조의 1에 근거하여, 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준을 아래와 같이 안내 드립니다. 해당 기준은 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반적인 원칙을 마련하고, 보험금 지급 심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 마련·운영함으로써 보험사기 예방 및 정당한 보험금 청구권자의 권익 보호 등을 목적으로 합니다.
아래 기준에 해당되는 경우가 확인되거나, 정황이 확인되는 경우 보험금 지급을 위한 조사 및 확인할 수 있습니다.
□ 조사대상 선정기준
- 진단과 치료의 객관적인 근거자료(검사결과 및 치료내용 등)에 대하여 정당한 사유없이 제출을 거부하거나 방해하는 경우
- 청구내용과 검사기록 등이 환자의 상태, 주치의 소견, 검사결과 등의 내용이 서로 불일치하여 치료 근거의 신빙성이 합리적으로
의심되는 경우 - 허위 또는 과다 입원 여부 및 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부에 대해 확인이 필요한 경우
- KB손해보험은 다음과 같은 목적을 위하여 개인정보를 수집하고 있습니다.
- 보건복지부 산하 기관 및 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관의 권고 수준 등 일반적인 기준에 비추어 치료필요성에 대해 확인이 필요한 경우
- 과거 진단·치료 없이 당일 내원하여 수술 및 의료 처치 등을 시행한 경우
- 객관적인 증상개선에 대한 의학적 평가 없이 반복적인 치료를 시행하는 경우
- 피보험자가 실제로 결제한 내역이 진료비 계산서의 비용과 상이한 경우로써 진료비 계산서 및 영수증의 허위발행이 의심되는 경우 또는 「국민건강보헙법」, 「의료급여법」, 「부가가치세법」등에 따라 진료비 납부에 대한 사실관계 확인이 필요한 경우
- 환자별 진료비용을 달리 적용하거나 진료비용이 과도하게 높은 경우 또는 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
- 비의료행위 및 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인되거나 확인된 의료기관에 방문하여 보험금을 청구한 경우
- 동일 또는 유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복 청구 되는 경우
- 소비자의 과잉진료를 유발하는 내용을 광고한 정황이 확인된 의료기관에 방문하여 보험금을 청구한 경우로써 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우
- 「국민건강보헙법 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여 대상 제1항([별표2]비급여대상)해당 여부에 대해 확인이 필요한 경우
- 위에 나열된 항목 외 보험사기 예방 모범규준 제12조1에서 정한 조사대상 선정기준에 해당된다고 판단되는 경우
□ 질환별 조사대상 상세 예시
| 구분 | 질병치료 목적에 조사가 필요한 경우 | |
|---|---|---|
| 갑상선질환 | 고주파 절제술 | 1. 특별한 사유 없이 양성 결절 여부를 확인할 수 있는 객관적인 검사자료 서류제출을 거부하는 경우 2. 2cm미만 결절에 대하여 초음파 및 조직검사등 2회이상 검사및 경과 관찰 없이 수술한 경우 |
| 자궁근종 선근증 | 하이푸 | 1. 18세이하 환자 2. 폐경 이후의 환자 3. 임신부, 생식기 악성 병변 의심 등 금기증에 해당하는 환자 4. 자궁근종, 선근증등의 진단이 확인되지 않는 경우 |
| 유방질환 | 맘모톰 | 1. 검사결과 유방 양성종양이 확인되지 않으나 시술한 경우 2. 검사결과 유방 악성종양이 확인되었으나 시술한 경우 |
| 호흡기질환 | 비밸브 재건술 | 1. 코막힘 증상 및 이비인후과 치료력이 없고 객관적인 검사 없이 수술한 경우 또는 성형외과에서 수술한 경우 2. 내 · 외 비밸브 협착에 의한 코막힘이 없는 경우 |
| 근골격계 질환 | 도수치료 체외충격파 신장분사 등 | 1. 재활의학과, 정형외과 혹은 신경외과 전문의가 시행하지 않은 경우 2. 주3회 이상 치료하거나 치료기간 중 15회 이상 치료한 경우 3. 종양, 감염, 신경계 장애가 동반된 경우, 관절의 불안정성이 동반된 경우 (금기증), 출혈성 질환, 혈관 질환 동반된 경우(금기증 고려사항) |
| 양악, 오다리, 탈모 | 급여적용 수술 外 | 1. 건강보험 급여 적용 대상 기준이 있음에도 비급여로 산정된 경우 2. 양악, 오다리통증 등 관련 증상에 대한 치료력 없이 바로 시행한 경우 3. 결제내역 상 부가세가 포함된 경우 4. 표준화된 코드를 사용하지 않은 경우로써 약제 시술의 세부성분이 확인되지 않은 경우 |
| 비급여 주사제 | 영양제 비타민제 등 | 1. 비급여 약제 중 다음 항목 중 어느 하나에도 해당하지 않는 경우 (1) 약사법령에 의하여 약제벌 허가사항 또는 신고한 사항대로 사용 (2)요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도 적용기준대로 비급여 약제로 사용 (3)요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용 승인절차를 거쳐 그 승인내용대로 사용 2. 표준화된 코드를 사용하지 않은 경우로써 약제의 세부성분이 확인되지 않는 경우 |
| 피부과 질환 | 재판매가능 치료재 (창상피복재 MD크림,리쥬에이드 등) | 1. 집단 및 환부 범위 기준 권장 사용량에 비해 과도하게 처방받은 경우 2. 피부 장벽의 손상이나 피부염이 없는 건조 증상에 처방 3. 수회의 치료를 선불로 결제하는 경우 4. 식약처에서 허가한 사용목적 이 外 사용한 경우 5. 부가가치세법에 따른 부가세 부과가 확인되는 경우로써 피부미용치료로 의심되는 경우 |
| 백내장 | 렌즈 삽입술등 | 1. 수정체 혼탁도를 확인할 수 없는 경우 2. 백내장집단에 대한 객관적인 검사결과 제출을 거부하거나 없는 경우 3. 특별한 사유없이 검사결과를 확인하기 어렵도록 저해상도로 촬영한 경우 |
| 손발톱 질환 | 레이저치료 등 | – 경구 항집균제 복용이 가능함에도 불구하고 항집균제 복용 없이 레이저를 이용한 손발톱 집균증 치료술을 받은 경우로써 치료 필요성이 의심되는 경우 |
| 여성형 유방증 | 유선절제 지방흡입 등 | 1. 정당한 사유 없이 치료 전ㆍ후의 사진을 제출하지 않는 경우 2. 남성미용수술의 시행 가능성이 합리적으로 의심되는 경우 3. 단기간에 수술을 담보하는 보험을 집중적으로 가입하여 그 치료의 목적이 의심되는 경우 |
| 전립선 질환 | 전립선 결찰술 등 | 1. 전립선 비대증으로 인한 요도 폐색이 확인되지 않은 경우 2. 전립선 용적이 100cc이상 또는 IPSS점수가 8점 미만인 경우 3. 정당한 사유 없이 집단의 객관적인 검사결과를 제출하지 않는 경우 또는 검사 없이 수술 시행한 경우 4. 50세이하의 환자에게 시행한 경우 5. 남성미용수술의 시행 가능성이 합리적으로 의심되는 경우 |
| 선천성 모반 | 레이저 치료 등 | 1. 통상의 수술 횟수를 벗어나 수술을 나누어 수술횟수를 늘린 정황이 의심되는 경우 2. 정당한 사유 없이 치료 전ㆍ후의 사진을 제출하지 않는 경우 3. 객관적인 진단 및 조직검사 등의 충분한 검사 없이 치료를 받는 경우 |
| 발달장애 | 재활치료 언어치료 등 | 1. 증상과 징후만 나타나는 상태의 R코드의 진단을 받고 장기간 발달지연 관련 치료를 받는 경우 2. 발달지연 원인 확인 위해 정밀검사를 시행하지 않고 장기간 재활치료를 받는 경우 3. 발달이 완성되는 시기가 상당 지난 후에도 장기간 치료를 받는 경우 4. 보건복지부 장애평가에 따른 장애인을 등록하여 약관에서 보상하지 않는 정신질환 치료가 의심되는 경우 5. 발달장애 원인 검사 결과 약관상 보상받지 못하는 사항을 알고 정신질환 및 선전성 뇌질환 코드를 의도적으로 배제하여 청구하는 경우 |
| 한방치료 | 비급여 첩약 등 | – 보신목적의 첩약을 치료목적으로 둔갑하여 청구하는 정황이 의심되는 경우 |
| 기타 | – 기타 위와 유사한 사례로써 공통 조사대상에 해당한다고 판단되는 경우 | |