📣 한화손보 LIFEPLUS 한아름종합보험(2301) 약관 발췌 내용입니다.
[목 차]
한화손보 1~5종 수술 분류표
I. 일반적인 상해 및 질병 치료목적의 수술
수술명 | 종류 | |
---|---|---|
🟥 피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25cm²이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
2. 피부이식수술(25cm²미만인 경우) | 1 | |
3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3 | |
4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) | 1 | |
🟥 근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외함] [치(齒)·치은·치근( 齒根)·치조골(齒 槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함] | 5. 골(骨) 이식수술 | 2 |
6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨)·비중격(鼻中隔)·상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨)·악관절(顎關節)은 제외 함] | 3 | |
7. 비골(鼻骨) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술은 제외] | 1 | |
8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술 | 2 | |
9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3 | |
10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술 | 2 | |
11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함) | ||
11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 1 | |
11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3 | |
12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 3 | |
13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | ||
13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1 | |
13-2. 기타 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | 2 | |
14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1 | |
🟥 호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1 |
16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3 | |
17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1 | |
18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] | 5 | |
20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3 | |
21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술[개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
🟥 순환기계, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외) | 3 |
23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술 1 | 1 | |
24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술[개흉 술, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5 | |
27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] | 5 | |
28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) | 3 | |
29. 비장(脾腸) 절제수술 | 3 | |
🟥 소화기계의 수술 | 30. 이하선 절제수술 | 3 |
31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2 | |
31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외) | 1 | |
32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3 | |
35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 3 | |
37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함] (단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함) | 5 | |
39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1 | |
40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2 | |
41. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2 | |
42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1 | |
43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] 다만, 직장탈근본수술은 제외 | 4 | |
44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 1 | |
🟥 비뇨기계· 생식기계의 수술 (인공임신중절수술 은 제외함) | 45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4 |
46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] | 2 | |
47. 방광류 교정수술 | 1 | |
48. 요실금(급여) | 1 | |
49. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] | 5 | |
50. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경 이물제거수술은 제외) | 3 | |
51. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선 (前立腺)관혈수술 | 2 | |
52. 음낭관혈수술 | 1 | |
53. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (다만, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외) | 2 | |
54. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 | 1 | |
55. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1 | |
56. 질탈(膣脫)근본수술 | 1 | |
🟥 내분비기계의 수술 | 57. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5 |
58. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3 | |
59. 부신(副腎) 절제수술 | 4 | |
🟥 신경계의 수술 | 60. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5 |
61. 신경(神經) 관혈수술 | 2 | |
62. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4 | |
63. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3 | |
🟥 시각기의 수술 [약물주입술은 제외] | 64. 안검하수증(眼檢下垂症)수술 (안검내반증 제외) | 1 |
65. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함) | 1 | |
66. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2 | |
67. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2 | |
68. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1 | |
69. 각막, 공막 이식수술 | 2 | |
70. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2 | |
71. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3 | |
72. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1 | |
73. 망막박리(網膜剝離) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 2 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] | 2 | |
74. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 (시력회복 및 시력개 선 목적의 수술은 제외) | 1 | |
75. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 | 2 | |
76. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) | 3 | |
77. 안와내양절제수술 | 3 | |
78. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1 | |
79. 안근(眼筋)관혈수술 | 1 | |
🟥 청각기(聽覺器)의 수술 | 80. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2 |
81. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy) | 2 | |
82. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외] | 2 | |
83. 중이내(中耳內) 튜브유치술
[고막 패치술은 제외] | 1 | |
84. 내이(內耳) 관혈수술 | 3 | |
🟥 상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 85. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3 |
86. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3 | |
87. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2 | |
88. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) * 체외충격파치료술(E.S.W.T)은 제외 | 2 | |
89. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)·고주파 전극 등에 의한 경피적 수술 | ||
89-1. 뇌, 심장 | 3 | |
89-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절 (손가락, 발가락은 제외) | 2 | |
89-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1 |
주)
주1) 상기 1~88항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter). 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술은 89항을 적용합니다. 다만, 복강경·흉강경에 의한 수술은 해당부위 (1~88항)의 수술로 적용합니다.
주2) 상기 44항(치루(痔漏), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술), 48항(요실금수술(급여)), 55항(제왕절개만 출술(帝王切開娩出術)) 수술은 질병1-5종수술비III 보장에만 적용되며, 상해1-5종수술비III 보장은 보 상하지 않습니다. 또한 48항(요실금수술(급여))은 피보험자가 남성인 경우 보상하지 않습니다.
II. 악성 신생물 치료 목적의 수술
수술명 | 종류 |
---|---|
1. 관혈적 악성 신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) 다만, 기타피부암(C44) 제외 [내시경 수술, 카테터ᆞ고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함] | 5 |
1-1. 기타 피부암(C44) | 3 |
2. 내시경 수술 | 3 |
3. 상기 이외의 기타 악성 신생물 수술 | 3 |
주)
주1) 제자리암·경계성종양에 대한 수술은 ‘I. 일반적인 상해 및 질병치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받습니다.
주2) 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않습니다.
주3) 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술은 관혈적 악성신생물 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.
III. 악성 신생물 근치ᆞ두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표
수술명 | 종류 |
---|---|
1. 악성 신생물 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성 신생물 근치 사이버 나이프 (Cyber- 3 knife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3 |
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3 |
[1~5종 수술 분류표 사용 지침]
1⃣ ‘수술’이라 함은 「의료법」 제5조(의사,치과의사 및 한의사 면허)에 규정한 의사, 치과의사의 자격을 가진 자가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘1-5종 수술 분류표’에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다.
‘수술’은 기구를 사용 해서 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등 의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말합니다.
다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 ‘수술’에서 제외합니다.
2⃣ ‘관혈(觀血)’ 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개 를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3⃣ ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’ 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4⃣ ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5⃣ ‘1-5종수술 분류표’ 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준: ‘1-5종수술 분류표’에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 ‘수술’의 정의에 해당하여야 하고 약물투여 치료, 방사선 조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
- ‘1-5종수술 분류표’ 상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 치료한 경우 ‘1-5종수술 분류표’ 상의 동일부위 수술로 봅니다.
- 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술인 경우에는‘1-5종수술 분류표’ 중 ‘I. 일반적인 상해 및 질병치료 목적의 수술’ 89항(악성신생물의 경우는‘악성신생물 치료목적의 수술’ 2항)을 우선 적용합니다.
6⃣ ‘악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니 다.
7⃣ ‘두개내 신생물 근치 감마나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60 방사성 동위원소(Co-60)에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으 로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8⃣ 요실금수술(급여) 대상 수가코드
- 1-5종수술 분류표에서 요실금수술(급여)로 분류되는 의료행위는 진단확정된 “요실금”을 원인으로 행해진 것으로 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여에서 “요실금수술(급여)”로 인정하는 기준에 해당하는 경우로서, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 아래의 진료행위(이하 “요실금수술(급여) 인정기준”이라 합니다)를 말합니다.
한화손보 1~5종 수술비 특별약관
1. 상해 1~5종 수술 특별약관
(보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접적인 치료를 목적으로 1-5종수술 분류표 (【별표65】 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래의 금액을 상해1-5종수술비 로 보험수익자에게 지급합니다.
2⃣ 제1항에도 불구하고 피보험자가 동일한 상해를 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상 또는 같은 종류의 상해수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대한 상해 1-5종 수술비만 지급합니다.
이 경우 회사가 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 이미 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 보험금을 지급합니다.
3⃣ 제2항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
(보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
- 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
- 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(단, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우는 제외). 그러나 회사가 보장하는 보험 금 지급사유에는 보험금을 지급합니다.
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2⃣ 회사는 다른 약정이 없는 한 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)에 따른 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.
- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈 련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상 보트, 패러글라이딩
- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운 전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합 니다)
- 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승
3⃣ 회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복 원술, 보조생식술(체내·체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
- 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시 각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술인 경우에는 보험금을 지 급합니다)
- 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
2. 질병 1~5종 수술 특별약관
(보험금의 지급사유)
1⃣ 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 직접적인 치료를 목적으로 1-5종 수술 분류표(【별표65】 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래의 금액을 질병 1-5종수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
2⃣ 제1항에도 불구하고 피보험자가 동일한 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상 또는 같은 종 류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대한 질병1-5종수술비만 지급합니다.
이 경우 회사가 낮은 지급금액에 해당하는 수 술비를 이미 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지 급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로 서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 보험금을 지급합니다.
3⃣ 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 수술을 받는 경우에는 다른 질병으로 보아 제1 항에 따라 보험금을 지급합니다.
4⃣ 제2항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
(보험금 지급에 관한 세부 규정)
1⃣ 제2조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 1-5종수술 분류표(【별표65】 참조)의 수술종류 중 48항 “요 실금수술(급여)”은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여에서 “요실금수술(급여)”로 인정하는 기준에 해당하는 진료행위가 발생한 경우 연간 1회에 한하여 보험금을 지급합니다.
2⃣ 제1항의 보험금은 수술의 직접적인 원인, 수술의 종류 및 수술 부위와 상관없이 연간 1회를 초과하여 지급하지 않습니다.
3⃣ 제1항 및 제2항의 “연간”이라 함은 이 특별약관의 계약일(갱신계약의 경우 갱신계약일)부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 “요 실금수술(급여)”을 받은 날로 합니다.
4⃣ 제1항의 “요실금수술(급여)”은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
5⃣ 제2조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 1-5종수술 분류표(【별표65】 참조)의 수술종류 중 44항 “치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술” 및 55항 “제왕절개만출술(帝王切開娩出術)”은 아래에 해당하는 질병으로 진단확정되고 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 보험금을 지급합니다.
6⃣ 제2조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 1-5종수술 분류표(【별표65】 참조)의 수술종류 중 3-1항 “유 방의 비대(N62)로 인한 유방절단수술”은 동시에 두 종류 이상의 질병으로 진단확정된 경우에도 “유방 의비대(N62)로 인한 유방절단수술” 기준으로 보험금을 지급합니다.
7⃣ 제6항에도 불구하고, 악성신생물 치료 목적의 수술을 시행한 경우에는 1-5종수술 분류표(【별표65】 참조) “II. 악성신생물 치료 목적의 수술”을 준용합니다.
(보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
- 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
- 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2⃣ 회사는 다음의 질병에 의해 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며, 질병분류기 준은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.
- 정신 및 행동장애(F04~F99)
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) (단, 보장개시일로부터 2년이 지난 후에 발생한 경우는 제외)
- 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00~O99). (단, 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)은 보상합니다.)
- 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) (단, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상 합니다)
- 비만(E66)
- 요실금(N39.3, N39.4, R32) (단, 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여에서 “요실금수술 (급여)”로 인정하는 기준에 해당하는 진료행위는 보상합니다.)
- 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
3⃣ 회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합니다), 예방접 종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복 원술, 보조생식술(체내·체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 단순한 피로 또는 권태
- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis)(「국민건강보험법」에 따른 요양급여 대상의 수술방법 및 치료재료가 사용 되지 않는 경우를 말합니다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상) 제1 항([별표2] 비급여대상)(【부록】 참조)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6⃣ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검 수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니 다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 여 성형 유방증을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등
- 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시 각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술