📣 현대해상 퍼펙트플러스종합보험(2301) 약관 발췌 내용입니다.
[목 차]
현대해상 1~5종 수술 분류표
I. 일반 질병 및 상해 치료목적의 수술
| 구분 | 수술명 | 종류 |
|---|---|---|
| ♦ 피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 판수술(피판 분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
| 2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우) | 1 | |
| 3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3 | |
| 4. 기타 유방수술 [농양의 절개 및 배액은 제외] | 1 | |
| ♦ 근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외함] [치(齒)·치은·치근(齒根)·치조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함] | 5. 골(骨)이식수술 | 2 |
| 6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節)은 제외] | 3 | |
| 7. 비골(鼻骨)수술 [비중격만곡증(彎曲症)수술은 제외] | 1 | |
| 8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술 | 2 | |
| 9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3 | |
| 10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술 | 2 | |
| 11. 사지(四肢) 절단수술 [다지증에 대한 절단수술은 제외] | - | |
| 11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골,관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 1 | |
| 11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3 | |
| 12. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 3 | |
| 13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | - | |
| 13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1 | |
| 13-2. 기타 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | 2 | |
| 14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1 | |
| ♦ 호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1 |
| 16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3 | |
| 17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1 | |
| 18. 기관(氣管),기관지(氣管支),폐(肺),흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術,Thoracotomy)을수반하는것] | 4 | |
| 19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] | 5 | |
| 20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3 | |
| 21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선절제수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| ♦ 순환기계, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관 관혈수술 [하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외] | 3 |
| 23. 하지정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관 관혈수술 | 1 | |
| 24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는것] | 5 | |
| 25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| 26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5 | |
| 27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] | 5 | |
| 28. 체내용(體內用)인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificialpacemaker)매입술(埋入術) | 3 | |
| 29. 비장(脾腸) 절제수술 | 3 | |
| ♦ 소화기계의 수술 | 30. 이하선 절제수술 | 3 |
| 31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2 | |
| 31-2. 기타 타액선 절제수술 (타석 제거는 제외) | 1 | |
| 32. 식도(食道)이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術,Laparotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
| 33. 위절제수술(胃切除手術,Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 34. 기타의위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 37. 간장 이식수술 [수용자에한함, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
| 38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야하며 수용자에 한함] (단, 게르한스소도(IsletofLangerhans)세포이식수술은 제외) | 5 | |
| 39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1 | |
| 40. 전신성복막염(全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2 | |
| 41. 충수(蟲垂)절제술(충수염 관련 충수 주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2 | |
| 42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1 | |
| 43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] (단, 직장탈근본수술은 제외) | 4 | |
| ♦ 비뇨기계, 생식기계의 수술 [인공 임신중절 수술은 제외함] | 44. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4 |
| 45. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외] | 2 | |
| 46. 방광류 교정수술 | 1 | |
| 47. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] | 5 | |
| 48. 음경(陰莖)절단수술 [포경수술 및 음경이물제거수술은 제외] | 3 | |
| 49. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선(前立腺)관혈수술 | 2 | |
| 50. 음낭관혈수술 | 1 | |
| 51. 자궁, 난소, 난관관혈수술 [단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외] | 2 | |
| 52. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 | 1 | |
| 53. 질탈(膣脫)근본수술 | 1 | |
| ♦ 내분비계의 수술 | 54. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5 |
| 55. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3 | |
| 56. 부신(副腎) 절제수술 | 4 | |
| ♦ 신경계의 수술 | 57. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5 |
| 58. 신경(神經) 관혈수술 | 2 | |
| 59. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4 | |
| 60. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3 | |
| ♦ 시각기의 수술 [약물 주입술은 제외] | 61. 안검하수증(眼檢下垂症)수술 [안검내반증 제외] | 1 |
| 62. 누소관(淚小管) 형성수술 [누관튜브삽입술 포함] | 1 | |
| 63. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2 | |
| 64. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2 | |
| 65. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1 | |
| 66. 각막, 공막 이식수술 | 2 | |
| 67. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2 | |
| 68. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3 | |
| 69. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1 | |
| 70. 망막박리(網膜剝離) 수술 | 2 | |
| 71. 레이저(Laser)에의한 안구(眼球)수술
[시력회복 및 시력개선목적의 수술은 제외] | 1 | |
| 72. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 | 2 | |
| 73. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) | 3 | |
| 74. 안와내종양 절제수술 | 3 | |
| 75. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1 | |
| 76. 안근(眼筋)관혈수술 | 1 | |
| ♦ 청각기 (聽覺器)의 수술 | 77. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2 |
| 78. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy) | 2 | |
| 79. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외] | 2 | |
| 80. 중이내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외] | 1 | |
| 81. 내이(內耳) 관혈수술 | 3 | |
| ♦ 상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 82. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3 |
| 83. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3 | |
| 84. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2 | |
| 85. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術,E.S.W.L) [체외충격파치료술(E.S.W.T)은제외] | 2 | |
| 86. 내시경(Fiber scope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter), 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술 | - | |
| 86-1. 뇌, 심장 | 3 | |
| 86-2. 후두, 흉부장기[심장 제외], 복부장기[비뇨, 생식기 제외], 척추, 사지관절[손가락, 발가락은 제외] | 2 | |
| 86-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1 |
주)
주1)1) 상기 1-85항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적(Percutaneous) 수술은 86항을 적용합니다. 다만, 복강경· 흉강 경에 의한 수술은 해당부위(1 – 85항)의 수술로 적용합니다.
II. 악성 신생물 치료 목적의 수술
| 수술명 | 수술종류 |
|---|---|
| 1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radicalcurative surgery) 단, 기타피부암(C44) 제외 [내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외] | 5 |
| 1-1. 기타피부암(C44) | 3 |
| 2. 내시경 수술 | 3 |
| 3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술 | 3 |
주)
- 제자리암ᆞ경계성종양에 대한 수술은 ‘I. 일반 질병 및 상해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받습니다.
- 카테터(Catheter)를 이용한 흡인ᆞ천자ᆞ약물주입요법은 포함하지 않습니다.
- 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술은 관혈적 악성 신생물 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.
III. 악성 신생물 근치ᆞ두개내 신생물 근치 방사선 조사 분류표
| 수술명 | 수술종류 |
|---|---|
| 1. 악성신생물 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3 |
| 2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3 |
[1~5종 수술분류표 사용 지침]
1⃣ ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 “1-5종 수술분류표”에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가 하는 것)을 말합니다.
또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
2⃣ ‘관혈(觀血)’수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3⃣ ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4⃣ ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제 또는 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5⃣ <1-5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준: <1-5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 “수술”의 정의에 해당하여야 하 고 약물투여치료, 방사선 조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
- <1-5종 수술분류표> 상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과 를 인정받은 최신 수술기법으로 치료한 경우 <1-5종 수술분류표> 상의 동일부위 수술 로 봅니다. 이 때에 해당 최신수술기법은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술 은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
- 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술인 경우에는 <1-5종 수술분류표> 중 ‘I.일반 질병 및 상해치료 목적의 수술’ 86항 (악성신생물의 경우는 ‘II. 악성신생물 치료목적의 수술’ 2항)을 우선 적용합니다.
6⃣ ‘악성신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 선형가속기 (LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간 으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7⃣ ‘두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계 를 이용하여 코발트 60 방사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생 물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치 료를 말합니다.
8⃣ 다음과 같은 수술은 수술보험금 지급대상에서 보장을 제외합니다.
- 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
- 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ᆞ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치
- 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
- 미용성형 목적의 수술
- 피임(避妊) 목적의 수술
- 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
현대해상 상해 1~5종 수술비 특별약관
2. (“수술”의 정의와 장소)
1⃣ 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 ‘1~5종 수술분류표’에서 정한 행위(의료기구를 사용하여 생 체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
2⃣ 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
3⃣ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
4⃣ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
- 흡인(吸引)
- 천자(穿刺) 등의 조치
- 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
- 미용성형 목적의 수술
- 피임(避妊) 목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
【신의료기술평가위원회】 의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의 료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 회사는 피보험자가 하나의 상해사고로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술 을 2회이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 상해수술(1-5종)보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 상해수술(1-5종)보험금을 지급합니다.
이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 상해수술(1-5종)보험금을 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 상해수술(1-5종)보험금에서 이미 지급한 상해수술(1-5 종)보험금을 차감하고 지급합니다. 단,동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우 로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 상해수술(1-5 종)보험금을 지급합니다.
2⃣ 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식 기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
3⃣ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)를 따릅니다.
2⃣ 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급 사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험 법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면 서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등
- 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
- 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
현대해상 질병 1~5종 수술비 특별약관
2. (“수술”의 정의와 장소)
1⃣ 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 ‘1~5종수술II 분류표’에서 정한 행위(의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애 는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
2⃣ 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
3⃣ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
4⃣ 제1항 및 제2항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합 니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술 및 선천성질병으로 인한 레 이저(Laser) 수술의 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.
5⃣ 제 1⃣항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
- 흡인(吸引)
- 천자(穿刺) 등의 조치
- 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
- 미용성형 목적의 수술
- 피임(避妊) 목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 회사는 계약일로부터 2년 미만에 피보험자가 같은 질병으로 두 종류이상의 수술을 받거 나 같은 종류의 수술을 2회이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 보험 금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병수술II(1-5종)보험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 질병수술II(1-5종)보험금을 먼저 지급한 때 에는 지급금액에 해당하는 질병수술II(1-5종)보험금에서 이미 지급한 질병수술II(1-5종) 보험금을 차감하고 지급합니다.
다만, 제4항에서 열거된 수술 중 같은 종류의 수술을 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상 받은 경우 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술II(1-5종)보험금을 지급합니다.
2⃣ 제1항에도 불구하고 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급 합니다.
3⃣ 회사는 계약일로부터 2년이 경과한 이후 피보험자가 같은 질병으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병수술II(1-5종)보험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 질병수술II(1-5종)보험금을 먼저 지급한 때에는 지급금액에 해당하는 질병수술 II(1-5종)보험금에서 이미 지급한 질병수술II(1-5종)보험금을 차감하고 지급합니다. 다만, 제4항에서 열거된 수술 중 같은 종류의 수술을 수술개시일부터 60일 이내 2회 이 상 받은 경우 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술II(1-5종)보험금을 지급합니다.
4⃣ 제1항 및 제3항의 ‘제4항에서 열거된 수술’은 아래와 같습니다.
- 일반적인 질병(제자리암, 경계성종양 포함) 치료목적의 수술
- 가. 치료목적의 유방절제술(Mammotomy) 나. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 다. 망막박리 수술
- 라. 레이저(Laser)에 의한 안구 수술 마. 냉동응고에 의한 안구 수술
- 바. 중이내 튜브유치술
- 사. 체외충격파쇄석술(E.S.W.L)
- 아. 내시경(Fiverscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)·고주파전극 등에 의한 경피적 수술
- 악성신생물 치료목적의 수술
- 가. 내시경 수술, 카테터(Catheter)·고주파전극 등에 의한 악성신생물 수술
- 나. 기타 악성신생물수술(단, 관혈적 악성신생물 근치수술 및 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술 제외)
- 악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사
- 가. 악성신생물 근치 방사선 조사(단, 5,000Rad 이상의 조사를 하는 경우로 한정하 며, 악성신생물 근치 사이버 나이브(Cyberknife) 정위적 방사선 치료 (Stereotactic radiotherapy)를 포함함)
- 나. 두 개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료
- 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법
5⃣ 동시에 두 종류 이상의 수술을 받았으나 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 제1항 내지 제4항에도 불구하고 각각의 질병수술II(1-5종)보험금을 지급합니다.
6⃣ 제5항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식 기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
7⃣ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항을 따릅니다.
2⃣ 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~ N98) 단,보장개시일부터2년이지난후에발생한습관성유산,불임및인공수정관련합 병증(N96 ~ N98)으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급합니다.
- 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00 ~ O99)(단, 제왕절개만출술(帝王 切開娩出術)은 보상합니다)
- 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99)
- 비만(E66)
- 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00 ~ K08) 7. 티눈 및 굳은살(L84)
3⃣ 제1항및제2항이외에도회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사 유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 단순한 피로 또는 권태
- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입 나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전(impotence)ᆞ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」 제9조 제1항([별표43] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
- 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ᆞ축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등
- 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 독립특약
- 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술