갑상선 전이암 진단을 받고 소액암 진단금만 받으셨나요? 그렇다면 일반 암 진단비로 재청구 가능합니다.
보험 약관상 암 진단은 최초 암 발병 부위를 기준으로 분류하고 그에 맞는 진단비를 지급합니다. 그러다보니 보험금을 적게 받는 일이 생깁니다.
하지만 가입시기에 따라 갑상선 이차암도 일반 암 진단비로 받을 수 있습니다. 그러니 이 포스팅을 끝까지 읽어보시길 바랍니다.
[목 차]
- 암 발병률 1위, 갑상선 암
- 갑상선 전이암 진단, 약관 팩트 체크
- 같은 암 보험도 가입 시기에 따라 보장이 다르다?
- 그럼 2011년 4월 이후 가입자는 어떻게 하나?
- 그래서 제대로 된 보험 관리자가 필요하다
암 발병률 1위, 갑상선 암
2019년 국가 암 등록사업 연례보고서 통계에 따르면, 남녀 전체 발병률 1위가 갑상선암 입니다. 그만큼 흔하게 볼 수 있는 암이란 뜻입니다. 또 이 말은 보험사에서 갑상선암 진단비 지급이 많아졌다는 뜻이기도 합니다.
하지만 보험사가 약관상 면책 이유로 암 보험금을 지급하지 않는 사례도 많아졌습니다. 그렇다 보니 갑성샘 암 진단비 부지급 민원도 같이 늘었습니다.
갑상선 전이암 진단, 약관 팩트 체크
이차성(전이 된) 암은 원발부위를 기준으로 분류한다는 문구
한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침”에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세 불명 부위의 악성 신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생 부위)를 기준으로 분류합니다.
이 조항을 근거로 보험사는 갑상선 전이암 진단을 일반 암이 아닌 소액 암으로 판단해 소액 암 진단비를 지급하고 있습니다.
원발부위란
A 씨가 위암 진단을 받았습니다. 그래서 위암 수술을 하고 조직검사를 해 보니 최초로 암이 발생한 부위가 갑상선이라고 판명됐습니다.
환자는 최초 암으로 진단받은 부위가 위라 위암이라 생각할 수 있지만 보험사는 최초로 암이 발생한 부위를 기준으로 삼습니다. 그렇기에 이 경우 보험사는 위암 진단비가 아닌 갑상선암 진단비를 지급합니다.
전이암을 원발부위로 한다는 문구가 중요한 이유는 암 진단비에서 큰 차이가 있기 때문입니다. 원발부위로 일반 암이 소액 암이 될 수도 있기 때문입니다.
소액 암 진단금은 일반 암 진단금을 기준으로 10 ~ 30%에 해당합니다. 일반 암 진단비가 5,000만 원이라면 소액 암 진단비는 500만 원 ~ 1,500만 원 정도입니다. 그러니 보험사도 고객도 민감하게 반응할 수 밖에 없습니다.
금융분쟁조정위원회-암보험 약관상 ‘원발부위’ 기준 조항과 보험자의 책임 바로가기
같은 암 보험도 가입 시기에 따라 보장이 다르다?
위 약관은 동일 상품으로 가입 시기만 다릅니다.
이 약관은 2011년 4월 이전 약관으로 전이암일 경우 원발부위를 기준으로 한다는 별도의 문구가 없습니다. 그렇기에 11년 4월 이전에 가입한 암 보험은 갑상선 전이암도 일반 암 진단금으로 청구할 수 있습니다.
| 구분 | 약관 내용 |
| 이전 | 소액 암 구분없이 모두 일반 암 |
| 07. 4. 1~ | 갑상선 암 등 일부 소액 암으로 변경 |
| 11. 4 . 1~ | 전이암(C77~C80)은 원발 암 기준으로 변경 |
그럼 2011년 4월 이후 가입자는 어떻게 하나?
갑상선 전이암 진단을 소액 암 보험금으로 지급하자 이에 대한 민원이 늘었습니다. 이에 소비자 분쟁조정위원회는 대법원판결(2014다229917)을 근거로 보도자료를 배포했습니다. 보험 계약시 갑상선 전이암 면책사항을 제대로 설명하지 않았다면 일반암 진단금으로 지급해야 한다는 것입니다.
분쟁조정위원회의 결정에도 불구하고 논쟁은 계속되고 있습니다. 하지만 갑상선 전이암 진단 시 일반 암 진단비 청구를 고려해 볼 수 있습니다.
그래서 제대로 된 보험 관리자가 필요하다
위 사례에서도 살펴보았듯이 약관은 지속해서 개정됩니다. 하지만 약관 개정은 대부분 보험사에 이롭습니다. 보험사는 분쟁 거리가 생기면 분쟁을 없애기 위해 약관을 명확하게 개정합니다.
그렇기에 과거에 가입한 암 보험을 무턱대고 리모델링했다가는 큰 낭패를 볼 수 있습니다.
보험 가입자는 착각하지 말아야 합니다.
보험사는 고객 편이 아닙니다. 보험사는 가입자에게 보험금을 알아서 챙겨주지 않습니다. 가입자가 보험금 청구하면 비로소 보험금 지급을 검토합니다. 그리고 문제가 없을 시 지급합니다. 가입자가 제대로 알지 못하면 권리를 온전히 챙길 수 없습니다.
가입자의 권리를 지키기 위해서는 약관 내용을 알아야 합니다. 하지만 약관을 읽어보면 전혀 이해가 되지 않습니다. 현실적으로 약관을 이해하기란 만만치 않습니다. 그렇다면 나를 대신해서 보험을 관리해 줄 관리자가 필요합니다. 괜찮은 관리자에게 관리는 받는 것이 가장 현실적인 대안이라 말씀드립니다.
<소비자 분쟁조정위원회 보도자료>
