메리츠 화재 'The좋은 케어프리보험 M-Basket1910'에서 발췌한 내용입니다. 꼭 가입한 상품의 약관을 확인하세요.
| 구분 | 해당하는 질병 |
| 5대 질병 | 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 신부전 및 폐질환 |
[목 차]
메리츠 5대 질환 수술 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 5대 질환으로 분류되는 질병은 제7차 한국표준질병사인분류(통계청 고 시 제2015-309호, 2016.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.
| 질병구분 | 대상질병 | 분류코드 |
|---|---|---|
| 심장질환 | 급성 류마티스열 | I00∼I02 |
| 만성 류마티스 심장 질환 | I05∼I09 | |
| 허혈심장질환 | I20∼I25 | |
| 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 | I26∼I28 | |
| 기타 형태의 심장병 | I30∼I52 | |
| 수막구균성 심장질환 | A39.5 | |
| 칸디다심내막염 | B37.6 | |
| 뇌혈관질환 | 뇌혈관 질환 | I60∼I69 |
| 간질환 | 바이러스 간염 | B15∼B19 |
| 간의 질환 | K70∼K77 | |
| 거대세포 바이러스 간염 | B25.1 | |
| 톡소포자충 간염 | B58.1 | |
| 신부전 | 신부전 | N17-N19 |
| 폐기종 | J43 | |
| 기타 만성 폐색성 폐질환 | J44 | |
| 폐질환 | 기관지확장증 | J47 |
| 하기도의 화농성 및 괴사성 병태 | J85~J86 | |
| 흉막의 기타 질환 | J90~J94 |
- 대상질병분류표의 분류번호와 다르나 제7차 한국표준질병사 인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
- 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 항목 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 항목이 있는 경우에는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.
- 진단서 상의 분류번호는 제7차 한국표준질병사인분류 질병 코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
메리츠 5대 질환 수술비(연간 1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
1⃣ 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「5대 질환」으로 진단확정되고 그 「5대 질환」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우 각 질병당 「관혈 / 비관혈」 수술 각각 연간 1회에 한하여 보험 수익자에게 아래의 금액을 5대 질환 수술비로 지급합니다.
다만, 아래의 「최초 계약 일부터 1년경과 시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날을 말합니다.
2⃣ 제1항에서「각 질병당」은 【별표47(5대 질환 분류표)】의 질병구분을 기준으로 합니다.
3⃣ 제1항에서 「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약 해당일 전일까지의 기간을 말합니다.
4⃣ 제1항에도 불구하고 무배당 메리츠 The좋은 케어프리보험 M-Basket1910 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제25조(계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술 시 보험 수익자에게 아래의 금액을 5대 질환 수술비로 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험 수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비 용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(5대 질환의 정의 및 진단확정)
1⃣ 이 특별약관에 있어 「5대 질환」이라 함은 제7차 한국표 준질병사인분류에 있어서 5대 질환으로 분류되는 질병으로, 【별표47(5대 질환 분류표)】에서 정한 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 신부전 및 폐질환을 말합니다.
2⃣ 「5대 질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
단, 뇌혈관질환의 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌 혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
1⃣ 이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.
【용어의 정의】 - 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것 - 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것 - 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것 - 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
2⃣ 제1항의 「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.
3⃣ 제1항의 「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.
4⃣ 제1조(보험금의 지급사유)의 「관혈수술」이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피 부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것 을 말하며,「대뇌내시경」,「복강경하수술」, 「흉강경하수술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다.
5⃣ 제1조(보험금의 지급사유)의 「비관혈수술」이라 함은 「내시경수술」, 「카테터수술」, 「신의료수술」을 말합니다.
- 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 직접영상(조영제 등을 통한 간접영상은 제외) 을 통하여 보면서 시행하는 직접치료목적의 수술행위 를 말합니다. 단, 「대뇌내시경」, 「복강경하수술」, 「흉강경하수술」은 제외합니다.
- 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접치 료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 「도관을 이용한 약물주입」과 「중심정맥관 삽입술」은 제외합니다.
- 「신의료수술」이라 함은 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말하며, 특정 질병 및 특정 다빈도질병의 직접치료를 목적으로 하는 「치료적 방사선 조사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」과 「중심정맥관삽입술」은 제외합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 책임준비금을 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제40조(중도인출)은 제외하며, 3종(납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제28조 의1(보험료의 납입면제) 및 제28조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.