서울남부지방법원 2014. 1. 17. 선고
| 사 건 | 2012가단215406 보험금 |
| 원고 | 현대해상화재보험 주식회사 |
| 피고 | A |
| 변론종결 | 2013. 12. 20. |
| 판결선고 | 2014. 1. 17. |
주 문
1. 별지 제1항 기재 사고와 관련하여 별지 제2항 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
청구취지
주문과 같다.
[목 차]
이 유
1. 기초사실
아래 사실은 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 B병원 의사 C에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있고, 을 제16호증의 기재만으로는 위 인정에 방해가 되지 아니한다.
가. 피고는 2008. 10. 31.경 보험자인 원고와 사이에 별지 제2항 기재와 같은 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약에 적용되는 약관(암진단급여금 Ⅱ 보장 특별약관)에 의하면, 계약일로부터 1년 이상 지나 기타피부암/갑상샘암 이외의 암 진단확정 시에는 보험가입금액의 100%, 감상샘암 진단확정 시 등에는 보험가입금액의 20% 해당액을 보험금으로 지급하고(제1조 제1항), ‘암’은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말하며(제4조 제1항), 그 중 ‘갑상샘암’은 악상신생물 분류표의 분류번호 C73(갑상샘의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말하고(제4조 제2항), 암 등의 질병의 확정진단은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다(제4조 제5항)고 규정되어 있다.
다. 감상샘암에 대해서는 20%만 지급하기로 되어 있는 항목의 보험가입금액은 암진단급여금담보Ⅱ 3,000만 원, 암입원급여금담보Ⅱ 10만 원(계속입원의 3일 초과 일수 ×가입금액), 암수술급여금담보Ⅱ 300만 원이다.
라. 피고는 2012. 5. 13. B병원에 입원하여 2012. 5. 14. 근치적 갑상선 전절제술을 수술을 받았고 2012. 5. 17.경 퇴원하였다.
마. 2012. 5. 15. 피고를 검사한 병리 진단결과 좌측 갑상선에 3.8cm × 1.9cm 크기의 갑성선 유두암이 발견되었고, 갑상선주위 연부조직의 침범(extension)이 관찰되었으며, 갑산성 주위의 국소 림프절 9개 중 4개에서 국소 림프절 전이(metastatic)가 발견되었다.
바. 주치의인 B병원 외과 전문의 C은 2012. 5. 18. 피고가 갑상샘의 악성신생물로 한국질병분류번호 C73에 해당한다고 최종진단하고 2012. 5. 22. 진단서를 발급하였다.
사. 원고는 피고에게 C73의 갑상샘암을 기준으로 한 보험금을 지급하였다.
2. 주장의 요지
원고는 C73의 갑상샘암에 해당하는 피고에게 보험금을 모두 지급하였으므로, 위 진단과 관련하여 피고에게 더 이상 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다.
이에 대하여 피고는, 갑상샘암이 림프절로 전이된 경우여서 C77에 해당하여 20%가 아닌 100%의 보험금이 지급되어야 하므로, 원고로부터 80%에 해당하는 나머지 보험금 2,656만 원(= 암진단급여금담보Ⅱ 2,400만 원 + 암입원급여금담보Ⅱ 16만 원 + 암수술급여금담보Ⅱ 240만 원)을 지급받아야 한다고 주장한다.
3. 판단
가. 살피건대, 을 제17호증의 기재에 의하면, 피고가 통계청에 대한 민원회신에서 통계 작성의 목적 측면에서 갑상선의 유두상 암종으로부터 주변 림프절 9개 중 4개에 전이되었다는 기록을 근거로 피고는 C73에 부가분류번호로 C77이 적용될 수 있다는 통지를 받은 사실은 인정되나, 한편 피고가 위 특별약관이 정하는 바에 따라 전문의사자격을 가진 자에 의하여 갑상샘암 이의 암에 해당한다는 질병의 확정진단을 받았다는 점을 인정할 만한 증거가 없다.
오히려 갑 제3, 9호증, 을 제18호증의 각 기재 및 이 법원의 순천향대학교 서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, B병원 의사 C에 대한 사실조회결과에 의하면, 제5차 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2007-4호, 2008. 1. 1.시행)는 ‘C73’을 ‘갑상샘의 악성신생물(Malignant neoplasm of thyroid gland)’로, ‘C77’을 ‘림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물(Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes)’이라고 정하고 있는 사실, 피고는 갑상샘암이 수술 도중 인근의 경부 림프절에서 발견된 국소전이 불과하여 C73에 해당하고, 갑상샘암에 의해 림프절암이 속발성(Secondary)으로 생긴 것이 아니고 특정 암이 림프절로 원격전이된 경우도 아니며 원발 부위를 모르는(unspecified) 악성신생물이 림프절에서 전이성 암으로 발견된 것도 아니어서 C77에는 해당하지 아니하는 사실, 위 주치의 C과 이 사건에서의 진료기록감정촉탁 의사인 순천향대학교 서울병원 소속 내과 전문의 D가 모두 피고는 C73에 해당하고 C77에는 해당하지 않는다는 진단과 판단을 한 사실을 인정할 수 있다.
나. 피고는, 위 통계청의 민원회신, 유사한 임상사례에서 C77에 해당하는 질병코드가 부여된 적이 있다는 점, 원고가 이후 약관을 개정하면서 비로소 이 사건의 경우 C77에 해당하지 아니한다고 명시한 점 등을 근거로 하여, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항의 작성자 불이익의 원칙이 적용되므로 원고는 피고에게 C73을 전제로 한 20%가 아닌 C77을 전제로 한 100%의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.
약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하나, 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 그 약관조항이 일의적으로 해석된다면 그 약관 조항을 고객에게 유리하게 제한 해석할 여지가 없다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 참조).
살피건대, ① 통계청의 민원회신(을 제17호증의 기재)에 의하더라도 통계청은 위 민원회신에서 통계작성 목적 외로 활용되는 경우에는 해당 기관의 사용목적에 따라 달리 적용될 수 있다고 밝히고 있고, 통계청 작성의 한국표준질병·사인분류 질병코딩 지침서(을 제2호증의 기재)는 형용사 ‘전이성(metastaic)’은 모호하게 사용되어, 때로는 원발 병변으로부터 어떤 딴 곳에 생긴 이차적인 침전물을 의미하기도 하고 때로는 전이하고 있는 원발암을 의미하기도 하여, 질병분류담당자가 임상기록을 검토하고 필요하면 임상의사에게 명확하게 하도록 요청하도록 하고 있으므로, 피고 주장과 같은 전이(metastatic)가 있었다는 점만으로는 C77이 요구하는 속발성(scondary) 또는 원발 부위를 모르는(unspecified) 암에 해당한다고 보기 어려운 점, ② 을 제4 내지 6호증의 각 기재만으로는 갑 제3, 7 내지 8호증, 갑 제10호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 순천향대학교 서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, B병원 의사 C에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 비추어, 피고가 C77이 아니라 C73에 해당한다는 위 인정에 방해가 되지 아니하는 점, ③ 갑 제6호증의 기재에 의하면, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 갑상샘암의 경우에도 보험금을 100% 지급받는 암진단급여금I을 선택하지 아니하고 20%만 지급되는 보험료가 적은 암진단급여금Ⅱ를 선택한 사실을 인정할 수 있는 점, ④ 이 사건 보험계약의 약관은 암은 제5차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병을 말한다고 하면서도 암 등 질병의 확정진단은 전문의사자격이 있는 자에 의해 내려져야 한다고 하여서 일반적인 의학 지식이 반영됨을 명시하고 있는 점, ⑤ 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석할 때 ‘림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물(Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes)’인 ‘C77’에 이 사건과 같이 갑상샘암 수술 당시 인접한 경구 림프절에서 단지 갑상샘암세포가 발견된 경우는 해당하지 않는 것으로 일의적으로 해석되어서 약관의 작성자 불이익 원칙은 적용되지 아니한다고 판단되는 점, ⑤ 을 제19호증의 기재에 의하면, 원고가 이 사건 보험계약 체결 이후 약관 중 악성신생물(암)분류표를 개정하여 한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80[불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)]이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다고 정한 사실은 인정되나, 피고는 원래 C77에 해당하지 아니하는 것이지위 약관변경에 의하여 C73으로 바뀌거나 해석이 달리진 것이 아닌 점 등을 고려하면, 피고의 위 주장은 이유 없다.
4. 결론
그렇다면 별지 제1항 기재 사고와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 더 이상 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투는 이상 원고로서는 그 확인을 구할 이익이 있다.
따라서 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.