☝ 현대해상 무배당 하이라이프행복을 다모은 보험(Hi0904)약관에서 발췌한 내용입니다.
[목 차]
- 일반상해의료비 보장 특별약관
- 상해입원의료비 보장 특별약관
- 상해통원의료비 보장 특별약관
- 상해실손의료비 공통사항
- 질병입원의료비 보장 특별약관
- 질병통원의료비 보장 특별약관
- 질병실손의료비 약관 공통사항
- 질병입원/통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병 분류표
- 실손의료비 – 약관 pdf
일반상해의료비 보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관은 “특약’, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간’이라 합니다.) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다.)로 신체의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 이 특약에 따라 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제로 부담한 의료비전액을 수익자에게 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일을 한도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료전 사고일로부터 계속 중인 치료에 대하여는 제1항의 일반상해의료비를 180일 한도로 보상하여 드립니다.
③ 제1항에도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용 받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함합니다.)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 보험증권(보험 가입증서)에 기재된 이 특약의 보험가입금액을 한도로 수익자에게 지급합니다.
④ 제1항 및 제3항에도 불구하고 아래의 각 호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.
- 한약재 등의 보신용 투약비용
- 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액)
다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라 합니다.)에 입원하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위 내에서 예외로 합니다. - 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
⑤ 제1항 및 제3항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항 및 제3항의 비용을 초과하였을 때, 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.
〈용어풀이〉 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합 · 장기손해 개인연금·퇴직보험으로 합니다.
⑥ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
이 특약의 보상하지 아니하는 손해는 제2장 제1절(보통약관)의 제14조(보상하지 아니하는 손해를 따릅니다.
상해입원의료비 보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관’은 ‘특약’, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다.) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다.)로 신체의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다.) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 상해입원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
- 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다. 이하 같습니다.) 사용료, 환자관리료, 식대
- 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
- 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
- 병실료차액 : 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다.)과 기준병실과의 병실료 차액
② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다.)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 제1항의 발생 상해입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다.)로 인한 상해입원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일을 한도로 합니다.
④ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 계속중인 입원기간에 대한 제1항 및 제2항의 상해입원의료비를 365일 한도로 보상하여 드립니다.
⑤ 제1항 및 제2항의 상해입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과하였을 때에는 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
<용어풀이> 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합 · 장기손해 개인연금·퇴직보험으로 합니다.
⑥ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
⑦ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상해입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 피보험자(보험대상자)의 고의
- 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
- 계약자의 고의
- 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다.)
- 피보험자(보험대상자)의 질병
- 피보험자(보험대상자)의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환
- 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
- 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
- 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다.) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다.)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
- 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 특약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
- 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
- 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
- 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니 합니다.
- 한약재 등의 보신용 투약비용
- 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 및 비만 치료비(비만관리비용 포함)
- 위생관리, 탈모(원형탈모증 제외), 미모를 위한 성형수술비(성형관련비용 포함) 및 비만치료비(비만관리비용 포함)
- 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
- 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
- 주근깨, 점, 여드름 등 일상생활에 지장이 없는 피부질환
- 보습제, 기능성화장품 등 치료보조제 구입비용
- 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.
④ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다.), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다.) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다.)
3. 선박승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
상해통원의료비 보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관은 “특약’, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간’이라 합니다.) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다.)로 신체의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원, 한의원을 제외합니다.)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 상해통원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
- 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
- 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
② 제1항의 상해통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자(보험대상자)가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
- 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
- 제1호에 대한 약사조제료
③ 회사는 통원 1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 및 제2항의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다.)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 통원 1일당 제1항 및 제2항의 발생 상해통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금액의 40% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다.)로 인한 회사의 상해통원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산통원일수 30일을 한도로 합니다.
⑤ 제1항 내지 제3항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산 통원일수 30일 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 제1항 내지 제3항의 상해통원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과하였을 때에는 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
〈용어풀이〉 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합 · 장기손해 개인연금·퇴직보험으로 합니다.
⑦ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
⑧ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상해통원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 피보험자(보험대상자)의 고의
- 수익자의 고의, 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
- 계약자의 고의
- 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다.)
- 피보험자(보험대상자)의 질병
- 피보험자(보험대상자)의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환
- 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
- 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
- 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다.) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다.)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
- 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 특약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
- 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
- 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
- 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니 합니다.
- 한약재 등의 보신용 투약비용
- 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 및 비만 치료비(비만관리비용 포함)
- 위생관리, 탈모(원형탈모증 제외), 미모를 위한 성형수술비(성형관련비용 포함) 및 비만치료비(비만관리비용 포함)
- 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
- 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
- 주근깨, 점, 여드름 등 일상생활에 지장이 없는 피부질환
- 보습제, 기능성화장품 등 치료보조제 구입비용
- 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해에 따라 보상하여 드립니다.
④ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다.), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행이를 위한 연습을 포함합니다.) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다.)
- 선박승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
상해실손의료비 공통사항
제3조 (특약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드리고, 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 회사의 책임은 소멸됩니다. 다만, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 제2장 제1절(보통약관 제14조(보상하지아니하는 손해) 제2항의 제1호 내지 제3호의 규정을 따릅니다.
② 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니한 경우로서 실종선고(宣告)가 있거나 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하는 경우에는 사망한 것으로 봅니다.
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특약에서 “입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자(보험대상자)의 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원(한방병원, 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
<용어풀이> “이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관"이란 보건소 · 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 의료기관에 준하는 의료기관을 말하며, 군의무대, 치매요양원, 노인 요양원 등의 요양원·요양시설 복지시설 등 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 아니합니다.
제5조 (준용규정)
이 특약 및 상해관련 특별약관 공통조항에서 정하지 아니한 사항은 제1장(총칙), 제2장 제1절(보통약관)[단, 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)의 규정은 제외합니다.]을 따릅니다.
질병입원의료비 보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관은 “특약’, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간’이라 합니다.) 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다.) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
- 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다. 이하 같습니다.) 사용료, 환자관리료, 식대
- 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신 요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
- 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
- 병실료차액 : 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다.)과 기준병실과의 병실료 차액
② 제1항에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’ 이라 함은 제2장 제1절(보통약관) 제11조(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 제2장 제1절(보통약관 제12조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 발생한 경우 부활일을 제1항의 보험계약 청약일로 하여 제2항 내지 제3항을 적용합니다.
⑤ 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다.)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 제1항의 발생 질병입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 제1항 및 제5항에도 불구하고 동일질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다.)로 인한 질병입원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 합니다.
다만, 동일질병에 의한 입원이라도 질병 입원의료비가 지급된 최종원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
⑦ 제1항 및 제5항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 최종 진단확정일로부터 계속중인 입원기간에 대한 제1항 및 제2항의 질병입원의료비를 365일 한도로 보상하여 드립니다.
⑧ 제1항 및 제5항의 질병입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과하였을 때에는 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
<용어풀이> 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합 · 장기손해 개인연금·퇴직보험으로 합니다.
⑨ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
질병통원의료비 보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관은 “특약’, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다.) 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
- 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
- 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
② 제1항에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안 이라 함은 제2장 제1절(보통약관 제11조(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 제2장 제1절(보통약관 제12조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 발생한 경우 부활일을 제1항의 보험계약 청약일로 하여 제2항 내지 제3항을 적용합니다.
⑤ 제1항의 질병통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자(보험대상자)가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
- 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
- 제1호에 대한 약사조제료
⑥ 회사는 통원 1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 및 제2항의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다.)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 통원 1일당 제1항 및 제2항의 발생 질병통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금액의 40% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
⑦ 제1항, 제5항 및 제6항에도 불구하고 동일질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다.)으로 인한 회사의 질병통원의료비 보상한도는 진단확정일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산 통원일수 30일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의료비가 지급된 최종 통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
⑧ 제1항, 제5항 및 제6항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 최종 진단확정일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산통원일수 30일 한도로 보상하여 드립니다.
⑨ 제1항, 제5항 및 제6항의 질병통원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급 보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과하였을 때에는 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
〈용어풀이〉 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합 · 장기손해 개인연금·퇴직보험으로 합니다.
⑩ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병통원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
질병실손의료비 약관 공통사항
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 피보험자(보험대상자)의 고의
- 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
- 계약자의 고의
- 제2장 제1절(보통약관)의 제13조(보상하는 손해) 제1항에서 정한 상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합니다.)
- 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
- 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다.) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다.)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
- 위 제7호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 특약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
- 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
- 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
- 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 사유로 인한 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.([별표34] “질병입원/통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병 분류표 참조)
- 주로 성행위로 전파되는 감염
- 정신 및 행동장애. 단, 치매(FOO~F03)는 보상하여 드립니다.
- 치질, 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환
- 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증
- 임신, 출산 및 산후기. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
- 뇌의 선천기형
- 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과
④ 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 한약재 등의 보신용 투약비용
- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 피임수술 및 제왕절개수술비
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
- 위생관리, 탈모(원형탈모증 제외), 미모를 위한 성형수술비(성형관련비용 포함) 및 비만치료비(비만관리비용포함)
- 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
- 주근깨, 점, 여드름 등 일상생활에 지장이 없는 피부질환
- 보습제, 기능성화장품 등 치료보조제 구입비용
- 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해에 따라 보상하여 드립니다.
제3조 (특약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드리고, 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 회사의 책임은 소멸됩니다. 다만, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 제2장 제1절(보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제2항의 제1호 내지 제3호의 규정을 따릅니다.
② 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니한 경우로서 실종선고(失踪宣告)가 있거나 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하는 경우에는 사망한 것으로 봅니다.
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자(보험대상자)의 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원 의원(한방병원, 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
<용어풀이> “이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관"이란 보건소 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 의료기관에 준하는 의료기관을 말하며, 군의무대, 치매요양원, 노인 요양원 등의 요양원·요양시설 복지시설 등 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 아니합니다.
제5조 (준용규정)
이 특약 및 질병관련 특별약관 공통조항에서 정하지 아니한 사항은 제1장(총칙), 제2장 제1절(보통약관) [단, 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)의 규정은 제외합니다.]을 따릅니다.
질병입원/통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병 분류표
[별표34]
약관에 규정하는 질병입원/통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 🔹 1. 주로 성행위로 전파되는 감염(A50~A64) | |
| - 선천성 매독 | A50 |
| - 조기 매독 | A51 |
| - 만기 매독 | A52 |
| - 기타 및 상세불명의 매독 | A53 |
| - 임균성 감염 | A54 |
| - 클라미디아 림프육아종(성병성) | A55 |
| - 기타 성행위로 전파되는 클라미디아성 질환 | A56 |
| - 무른궤양(연성하감) | A57 |
| -샅(서혜)육아종 | A58 |
| - 편모충증 | A59 |
| - 항문성기의 헤르페스바이러스[단순 헤르페스] 감염 | A60 |
| - 달리 분류되지 않은 주로 성행위로 전파되는 기타 질환 | A63 |
| -상세불명의 성행위로 전파되는 질환 | A64 |
| 🔹 2. 정신 및 행동장애(F00~F99) *단, 치매(F00~F03)는 보상 | |
| - 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애 | F04~F09 |
| - 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애 | F10~F19 |
| - 정신분열증, 분열형 및 망상성 장애 | F20~F29 |
| - 기분[정동] 장애 | F30~F39 |
| - 신경증적, 스트레스와 연관된, 신체형 장애 | F40~F48 |
| - 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군 | F50~F59 |
| - 성인 인격 및 행동 장애 | F60~F69 |
| - 정신 발육지체 | F70~F79 |
| - 정신 발달 장애 | F80~F89 |
| - 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애 | F90~F98 |
| - 상세불명의 정신 장애 | F99 |
| 🔹 3. 치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환 | |
| - 치질 | I84 |
| - 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공) | K60 |
| - 항문 및 직장부의 고름집(농양) | K61 |
| - 항문 및 직장의 기타 질환 | K62 |
| - 비뇨기 계통의 기타 장애 | N39 |
| 🔹 4. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환 (KOO~K08) | |
| - 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애 | K00 |
| - 매몰치 및 매복치 | K01 |
| - 치아우식증 | KO2 |
| - 치아경조직의 기타 질환 | KO3 |
| - 치수 및 치근단주위 조직의 질환 | K04 |
| - 치은염(잇몸염) 및 치주 질환 | K05 |
| - 치은(잇몸) 및 무치성 치조융선(이틀융기)의 기타 장애 | K06 |
| - 치아 안면이상[부정교합을 포함] | K07 |
| - 치아 및 지지구조의 기타 장애 | KO8 |
| 🔹 5. 임신, 출산 및 산후기 (O00~099) | O00~099 |
| 🔹 6. 여성생식기의 비염증성 장애 중 N96~N98 | |
| - 습관성 유산자 | N96 |
| - 여성 불임증 | N97 |
| - 인공수정과 관련된 합병증 | N98 |
| 🔹 7. 뇌의 선천 기형 (Q00~Q04) | |
| - 뇌없음증(무뇌증) 및 유사 기형 | QOO |
| - 뇌류 | Q01 |
| - 소두증 | Q02 |
| - 선천 수두증 | QO3 |
| - 뇌의 기타 선천 기형 | Q04 |
| 🔹 8. 손상, 중독 및 외상(상해)에 의한 특정 기타 결과 | SOO~T98 |
[ 별표 34-1 ]
문제행동 분류표
- 배회한다. 또는 길을 잃는다.
- 과식, 거식 또는 이식(食 음식물이 아닌 종류를 섭취)을 한다.
- 장소에 가리지 않고 배설을 한다. 또는 신체의 배설물을 묻히거나 만지는 등의 불결한 행위를 한다.
- 폭력행위 또는 파괴행위를 한다.
- 흥분해서 소동을 피운다.
- 불단속을 제대로 하지 못한다.
- 물건을 훔친다. 또는 마구 물건을 모은다.