☝ 현대해상 실손의료비(1601)약관에서 발췌한 내용입니다.
[목 차]
- 1. 상해(질병)입원 의료비
- 2. 상해(질병) 통원의료비
- 3. 보험금을 지급하지 않는 사유
- 4. 이륜자동차 운전 중 상해 부담보 제도 특별약관
- 5. 실손의료비(1601) 약관 PDF
1. 상해(질병)입원 의료비
제 1조 : 보험금의 지급사유
회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 계 약자가 가입시 선택한 공제금액 유형(선택형II,표준형)에 따라 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.
<선택형>
‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액
다만, 나머지 금액주)(급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여의 20% 해당액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
주) 상급병실료 차액은 제외
입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액
다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
<표준형>
‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 ’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
주) 상급병실료 차액은 제외
입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액
다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
2⃣ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나 의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내 에서 보상합니다.
3⃣ 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치 료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까 지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일 한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최 초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상 합니다.
4⃣ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해 서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경 우 제3항은 적용하지 않습니다.
다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.
5⃣ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
2. 상해(질병) 통원의료비
제1조 (보험금의 지급사유)
1⃣ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경 우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래 (외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.
2⃣ 이 보장에서 항목별 공제금액은 계약자가 가입시 선택한 공제금액 유형(선택형II,표준 형)에 따라 다음과 같습니다.
<선택형>
방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액 의 한도 내에서 보상
(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
주석
주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각 각 정한 금액을 말합니다.
| 항목 | 공제금 |
| 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | 1만 원과 공제 기준금액주) 중 큰 금액 |
| 「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원과 공제 기준금액주) 중 큰 금액 |
| 「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급 종합병원 | 2만원과 공제 기준금액주) 중 큰 금액 |
처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 ’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액 의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)
| 항목 | 공제금 |
| 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천 원과 공제 기준금액주) 중 큰 금액 |
<표준형>
| 항목 | 공제금 |
| 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | 1만 원과 보상 대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
| 「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원과 보상 대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
| 「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급 종합병원 | 2만 원과 보상 대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
| 항목 | 공제금 |
| 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국 희귀의약품 센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천 원과 공제 보상 대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
2⃣ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방 조제비는 처방전 90건의 한도내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.
3⃣ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1 건의 처방으로 보아 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액 은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
4⃣ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보 험금의 지급사유) 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 로 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다. (단, 외래 및 처방조제비의 보험가입금액은 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.)
5⃣ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
3. 보험금을 지급하지 않는 사유
상해실손 의료비-(보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. - 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. - 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우.
다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다. - 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
- 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비
2⃣ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
- 모터보트.자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
- 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박 탑승
3⃣ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다). 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요 양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
- 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따 른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
- 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ᆞ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 - 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험금 지급에 관한 세 부규정) 제1항 및 제3항부터 제5항에 따라 보상합니다.
- 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료
질병실손 의료비-(보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. - 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. - 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비
2⃣ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 정신 및 행동장애(F04~F99)
다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다. - 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
- 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
- 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
- 비만(E66)
- 요실금(N39.3, N39.4, R32)
- 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)
3⃣ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따 른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.
다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. - 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위 한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함 합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.
다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. - 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)ᆞ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활 에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 - 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.
다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. - 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ᆞ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 - 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 산재보험에서 보상받는 의료비.
다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험금 지급에 관한 세 부규정) 제2항부터 제9항에 따라 보상합니다. - 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비 다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.
- 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비
- 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의 4에 따른 상급 종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료
<주요 용어해설>
ᆞ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비
- 입원실료 : 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기 준병실)사용료, 환자관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목 적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치 료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
- 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액
ᆞ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비
- 외래 제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
- 외래 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
ᆞ보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니다.
4. 이륜자동차 운전 중 상해 부담보 제도 특별약관
제1조 (특별약관의 적용)
1⃣ 이 특별약관은 계약(기본계약을 말하며, 선택계약이 부가된 경우에는 그 선택계약을 포 함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 또는 보험기간 중에 피보험자가 이륜자동차의 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리로 인하여, 이륜자동차 운전으로 인한 위험도가 우리회사 가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 우리회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 특별약관은 ‘특약’, 우리회사는 ‘회사’라 합니다.)
2⃣ 이 특약의 효력발생일은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1601) 보통약관-공통조 항(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제28조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.
3⃣ 계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력이 없는 경우에는 이 특약도 더 이상 효력이 없습니다.
제2조 (이륜자동차의 정의)
1⃣ 이 특약에서 ‘이륜자동차’라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에서 정한 이륜 자동차 로 총배기량 또는 정격출력(전기로 동력을 발생하는 구조인 것을 말함)의 크기와 관계 없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 자동차 및 그와 유사한 구조 로 되어 있는 자동차를 말합니다.
2⃣ 제1항에서 ‘그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차’는 다음 각 호에 해당하는 자동차 를 포함합니다. 1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차 2. 조향장치의 조작방식, 동력 전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 않는 자동차
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 계약의 내용에도 불구하고 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 이륜자 동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다.)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.
2⃣ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생 한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 등을 주된 판단자료 로 하여 결정합니다.