실손의료비 약관 2107

1. 보험료 변경주기(갱신주기) : 1년
※ 계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생 전 자녀인 경우 피보험자 출생일을 기준으로 매1년

2. 갱신횟수 : 최대 4회

3. 회사는 갱신계약의 보험료 변경주기(갱신주기)가 끝나기 15일전까지 보험계약자 가 납입하여야 하는 갱신보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

4. 갱신계약의 보험기간 종료일의 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없 을 때에는 해당 계약을 자동으로 갱신합니다.

5. 회사는 갱신계약에 대하여 보험증권을 발행하지 아니합니다.

1. 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

2. 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하며, 보험요율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

1. 가입일(계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 출생일) 이후 1년 이상 유효한 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약의 비급여보험금판정기간 동 안 보험금 지급실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(비급여실손의료비(갱신 형)보장 특약 순보험료 총액을 대상으로 함)에 다음 각 호에 따른 요율 상대도 (할인·할증요율)를 적용합니다.

2. 요율 상대도의 할증은 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약 보험금 지급실적이 비 급여보험금판정기간 동안 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며, 보험금 지급실적에 따라 3~5단계로 차등화 하여 적용합니다.

3. 요율 상대도의 할인은 (2)에 따른 할증대상자의 할증보험료를 재원으로 하며, 매 년 요율 상대도 적용 전·후의 보험료 총액이 일치하는 수준의 할인요율을 적용 합니다.

4. 요율 상대도 계산시 해당기간 보험금 지급실적 중 국민건강보험법상 산정특례대 상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료 비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 제외합니다.

5. 요율 상대도 계산을 위해 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 증빙자 료의 제출을 요구할 수 있습니다.

6. 중복가입, 병력 등의 사유로 특별약관의 일부 보장종목만 가입한 경우에도 (2)의 조건을 동일하게 적용합니다.

7. (2) 내지 (5)에도 불구하고 회사는 상기 내용에 대하여 2024년 7월 1일부터 적용 할 수 있으며 관련 법규 내용이 변경되는 경우에는 변경되는 사항에 따라 적용합 니다.

8. 보험기간 종료 후 재가입시점에도 요율 상대도를 적용할 경우, 재가입시점 직전 비급여보험금판정기간 동안의 보험금 지급실적을 고려하여, 재가입 시점의 (2)의 기준에 따라 적용합니다.

9. 비급여보험금판정기간
가입일(계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 출생일) 이후 1년이상 유효한 계약의 당해 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 12개월간의 기간으로 합니다.

다만, 1회차 갱신의 경우 최초 보장개시일(계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 출생일)부터 1회차 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일까지의 기간으로 합니다.

가) 재가입종료나이: 재가입을통해보장받을수있는최대연령100세

나) 재가입 주기(보장내용 변경주기) : 5년

※ 계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 피보험자 출생일을 기준으로 5년

다) 재가입 나이

라) 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 마)에 따라 재가입 의사를 표시한 때에는 약관에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사 는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습 니다.

(1) 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

(2) 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

마) 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점 에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

바) 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요 건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하 는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입의 사를 전화(음성녹음) 또는 직접 방문, 통신판매계약의 경우 통신수단을 통해 확인 합니다.

사) 계약자는 바)에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사 를 표시하여야 합니다.

아) 바) 및 사)에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계 약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직 전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

자) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날 로부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

차) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로 써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 함. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 라)에서 정한 절차에 따라 회사가 재 가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로 부터 계약은 해지됩니다.

카) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가 입 의사를 표시할 수 있음. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 라) 에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가 입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

타) 차) 내지 카)에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 약관에 따른 해지환급금을 계약자 에게 지급합니다

상해급여실손의료비, 질병급여실손의료비, 상해비급여실손의료비, 질병비급여실손 의료비

• 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
• 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목 적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 – 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
• 상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액
• 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
• 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
• 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

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3대 비급여 실손의료비

• 도수치료 : 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함)을 이 용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개 선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위
  ※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한 함
• 체외충격파치료 : 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
• 증식치료 : 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위 – 주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
• 자기공명영상진단 : 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여.비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)
  ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

1. 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.
다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

2. 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1) 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원항목별 공제금 액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다.

2) 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용 하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조(보험금의 지급 사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

3. 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

4. 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.

5. 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.

6. 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다.

7. 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

8. 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법 률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6) 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7) 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

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2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다 이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2) 모터보트ᆞ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3) 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

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3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)

2) 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3) 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으 로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.
다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기 준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험 금 지급에 관한 세부규정) 제1항, 제3항부터 제7항에 따라 보상합니다.

4) 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4) 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

5) 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비

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2. 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 정신 및 행동장애(F04∼F99).
다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발 생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼ N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비

3) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00 ∼O99)

4) 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니 다.

5) 요실금(N39.3, N39.4, R32)

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3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)

2) 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3) 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

4) 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료 비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항부터 제7 항에 따라 보상합니다.

5) 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비.
다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

6) 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

1. 제1조(보험금의 지급사유) 내지 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.

1) 비급여의료비

2) 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

2. 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

1. 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

2. 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

3. 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.

4. 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.

5. 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다.

6. 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항 을 적용합니다.

7. 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1) 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액) 의 40%를 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보 상합니다.

2) 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조 (보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

8. 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법 률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6) 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비

7) 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

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2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2) 모터보트ᆞ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3) 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

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3. 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ᆞ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2) 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라.상기가목내지다목의약제가두가지이상함께사용된경우(함께사용된약제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

3) 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5) 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6) 자동차보험(공제를 포함합니다))에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비
다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험 금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.

7) 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

8) 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응 급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료

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4. 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 다음각목의질환으로서업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당 시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ᆞ불감증

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)

마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

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2. 다음 목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔 제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

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3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진
다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

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4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4) 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비

5) 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비

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2. 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

3) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)

4) 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)]

5) 비만(E66)

6) 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7) 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

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3. 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2) 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라.상기가목내지다목의약제가두가지이상함께사용된경우(함께 사용된 약제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

3) 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.
다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5) 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6) 산재보험에서 보상받는 의료비
다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의 료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.

7) 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

8) 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

9) 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응 급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

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4. 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1) 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당 시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ᆞ불감증

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)

마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

2) 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되 는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정 술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

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3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진
다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료