☝현대해상 퍼펙트N종합보험(Hi1304) 약관에서 발췌한 내용입니다. 반드시 가입한 보험 약관을 확인하세요.
[목 차]
현대해상 16대 질병수술 분류표
약관에서 규정하는 “16대 질병”으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국 표준질병 사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 당뇨병 | 당뇨병 | E10 ~ E14 |
| 심장질환 | 급성 류마티스열 | I00 ~ I02 |
| 만성 류마티스 심장질환 | I05 ~ I09 | |
| 허혈성 심장질환 | I20 ~ I25 | |
| 폐성심장병및폐순환의질환 | I26 ~ I28 | |
| 기타 형태의 심장병 | I30 ~ I52 | |
| 고혈압 | 고혈압 질환 | I10 ~ I15 |
| 뇌혈관질환 | 뇌혈관 질환 | I60 ~ I69 |
| 간질환 | 바이러스 간염 | B15 ~ B19 |
| 간질환 | K70 ~ K77 | |
| 위궤양 및 십이지장궤양 | 위궤양 | K25 |
| 십이지장궤양 | K26 | |
| 상세불명 부위의 소화성 궤양 | K27 | |
| 갑상선질환 | 갑상선의 장애 | E00 ~ E07, E89.0 |
| 처치후 갑상선 기능저하증 | ||
| 방사선조사후 갑상선 기능저하증 | ||
| 수술후 갑상선 기능저하증 | ||
| 동맥경화증 | 죽상경화증 | I70 |
| 만성하기도질환 | 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 | J40 |
| 단순성 및 점액농성 만성기관지염 | J41 | |
| 상세불명의 만성기관지염 | J42 | |
| 천식 | J45 | |
| 천식지속상태 | J46 | |
| 폐렴 | 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 | J12 |
| 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 | J13 | |
| 인플루엔자균에 의한 폐렴 | J14 | |
| 달리분류되지않은 세균폐렴 | J15 | |
| 달리분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 | J16 | |
| 달리 분류된 질환에서의 폐렴 | J17 | |
| 상세불명 병원체의 폐렴 | J18 | |
| 재향군인병 | A48.1 | |
| 폐렴이 합병된 홍역 | B05.2 | |
| 관절염 | 감염성 관절병증 | M00 ~ M03 |
| 염증성 다발관절병증 | M05 ~ M14 | |
| 관절증 | M15 ~ M19 | |
| 기타관절장애 | M20 ~ M25 | |
| 백내장 | 노년성 백내장 | H25 |
| 기타 백내장 | H26 | |
| 수정체의 기타장애 | H27 | |
| 녹내장 | 녹내장 | H40 |
| 달리 분류된 질환에서의 녹내장 | H42 | |
| 결핵 | 결핵 | A15 ~ A19 |
| 결핵의 후유증 | B90 | |
| 신부전 | 신부전 | N17 ~ N19 |
| 생식기 질환 | 남성생식기의 질환 (남성불임 제외) | N40~N45, N47~N51 |
| 여성골반내 기관의 염증성 질환 | N70 ~ N77 | |
| 여성생식기관의 비염증성 장애 (습관유산자 제외) (여성불임 제외) (인공 수정과 관련된 합병증 제외) | N80 ~ N95 | |
| 달리 분류되지 않은 비뇨생식계통의 처치후 장애 | N99 |
제7차 개정이후 한국 표준질병 사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류표에 해당 하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
현대해상 16대 질병 수술보장 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
1⃣ 회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 “16대질병”으로 진단확 정되고, 그 “16대질병”의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회 당 아래의 금액을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금으로 지급하여 드립니다. (이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다)
2⃣ 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해 또는 질병의 직접결과로써 장해분 류표([별표1] “장해분류표”참조)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상 태가 된 경우에는 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 세부규정은 무배당 퍼펙트N종합보험(Hi1304) 보통약관(이하 “보통약관”이라 합 니다) 제17조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 보통약관 제18조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)를 따릅니다.
3⃣ 이특약에서상해라함은보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체 에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
제2조 (16대 질병의 정의 및 진단확정)
1⃣ 이 특약에서 “16대질병”이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표27] “16대질병 분류표”에 해당하는 질병을 말합니다
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
| 1. 당뇨병 2. 심장질환 3. 고혈압 4. 뇌혈관질환 5. 간질환 6. 위궤양 및 십이지장궤양 7. 갑상선질환 8. 동맥경화증 9. 만성하기도질환 10. 폐렴 11. 관절염 12. 백내장 13. 녹내장 14. 결핵 15. 신부전 16. 생식기질환 | [별표27] 참고 |
2⃣ “16대질병”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제3조 (수술의 정의와 장소)
1⃣ 이 특약에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ᆞ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
2⃣ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
1⃣ 청약서상 ‘계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 에는 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지 급하지 아니합니다.
2⃣ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하 여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특약에 따라 보장하여 드립니다.
3⃣ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제13조(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
4⃣ 보통약관 제14조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
이 특약의 보험금을 지급하지 아니하는 사유는 보통약관 제18조(보험금을 지급하지 아니하 는 사유) 제1항을 따릅니다.
제6조 (특약의 소멸)
피보험자(보험대상자)가 사망한 경우에는 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 이 특약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제7조 (약관상 보장하지 아니하는 원인으로 사망시 지급금)
1⃣ 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자(보험대상자)에 대한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 지급하여 드립니다.
2⃣ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제23조(해지환급금)에서 정한 해지 환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
3⃣ 제1항 및 제6조(특약의 소멸)에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제8조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제19조(중도인출금) 및 제21조(만기환급 금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.