1~5종 수술특약과 1~7종 수술특약의 차이점이 궁금하신가요?
표면상 종수술로 비슷해 보입니다. 가입자로서는 충분히 헷갈릴 수 있습니다. 하지만 확연한 차이가 있습니다.
1~5종 수술특약과 1~7종 수술특약의 비슷하지만 전혀 다른 차이점을 말씀드립니다.
[목 차]
종 수술특약의 변천사
1~5종 수술특약 이후로 1~7종, 1~8종, 1~9종까지 보험사마다 다양하게 종 수술특약을 출시했습니다. 1~5종 수술특약 이후로 수술을 구분하는 종류 수는 다양해졌지만, 기본적으로 ADRG를 반영한다는 것은 동일합니다.
ADRG(Adjacent Diagnosis Related Groups) : 기본DRG(진단명기준환자군)
환자의 주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC)와 수술을 받았는지 아닌지에 따라 “외과계 그룹”과 “내과계 그룹”으로 분류한 후 의료행위와 진단명에 따라 세부적으로 분류한 것.
큰 것 하나 빼고 작은 것 하나 넣어 준 1~7종 수술특약
큰 것 하나 빼고 – 비급여 면책
‘1~5종’ 수술에서 ‘1~7종’ 수술로 변경의 가장 큰 변화는 ‘비급여 항목을 보장하지 않는다’는 것입니다.
1~7종 수술특약은 ADRG 코드를 반영합니다. 그래서 수술명을 명확하게 구분할 수 있습니다. 이는 보장받을 때 분쟁의 여지가 없다는 것입니다. 하지만 그 대신 비급여 보장은 포기해야 합니다.
그럼 생각해보겠습니다. 급여 수술이 많을까요? 비급여 수술이 많을까요?
필수 진료는 급여 항목에 해당하고 선택 진료는 비급여 항목에 해당합니다. ‘필수’ 진료란 말은 최소한의 치료입니다. 즉, 검증된 치료를 말합니다. 반대로 선택 진료는 추가적인 치료입니다. 대부분의 신의료기술은 선택 진료에 해당합니다.
인터넷을 통해 의료지식을 알았다 해도 의사의 치료 의견에 반대 의견을 말하기는 어렵습니다. 의사가 권하는 치료를 선택할 수밖에 없다는 것입니다. 치료 효과가 좋은 신의료기술을 권하는 데 필수 치료만 받겠다고 말할 수 있는 사람이 얼마나 될지 의문입니다.
작은 것 하나 넣어준다. – 추가 보장
기존 1~5종 수술에서 보상하지 않았던 몇 가지 수술을 1~7종 수술에서는 보상을 합니다. 대표적인 예가 핀제거술입니다. 골절이 생긴 부위를 핀으로 고정하고 뼈가 굳으면 핀을 제거하는 수술입니다. 그 외는 유방 재건술, 심장 판막술, 다빈치 로봇 수술 등이 있습니다.
이 외 5종~7종에 해당하는 수술 보험금이 올랐습니다.
변화의 이유
1~7종 수술로 상품이 변경된 이유는 보험사 손해 때문입니다. 그런데 이 손해는 보험사만 해당하지는 않습니다. 건강보험에도 악영향을 줍니다.
진료를 받다 보면 꼭 치료받지 않아도 되는 경우가 있습니다. 하지만 몇몇 병원에서는 보험금이 지급되니 부담 없이 치료받기으라고 권합니다. 부담이 적어진 환자는 치료받습니다. 환자가 치료를 받는 것까지는 좋습니다. 하지만 진료를 받게 되면 건강보험이 적용돼 건보공단에서도 지출이 생깁니다.
즉, 환자의 불필요한 의료 행위로 건보공단 재원까지 악영향을 미친다는 것입니다. 보험사와 건보공단의 이해가 맞아떨어진 것입니다. 그렇기에 ‘급여 항목’만 보장하는 쪽으로 수술특약이 변경된 것입니다.
수술특약만 그런 것은 아닙니다. 실손의료비도 점점 비급여 항목에 관해 보험금 지급이 까다로워지고 있습니다. 비급여 항목은 웬만하면 청구하지 말라는 모습입니다.
1~5종 수술특약을 아직 준비를 안 했다면
1~5종 수술특약을 아직 준비 안했다면 무조건 가입하시길 권합니다. 다행히 아직 1~5종 수술특약이 판매되고 있습니다. (1~5종 수술특약은 조만간 판매 중지될 것입니다.)
실손보험에서는 이미 ‘비급여 항목에 대한 보험금 심사’가 엄격합니다. 이제는 수술특약 차례입니다. 앞으로 모든 수술특약이 ‘급여 수술’만 보장하는 쪽으로 보험 상품은 변경될 것입니다.
이에 반해 신의료기술은 점점 많이 질 것입니다. 대부분의 신의료기술은 비급여 항목입니다. 비급여 치료는 치료비가 비쌉니다.
건강보험에서 단 하나의 특약을 선택하라면 주저 없이 ‘1~5종 수술특약’을 꼽습니다. 이 특약 하나가 웬만한 보험보다 낫기 때문입니다. 지금도 늦은 감이 있지만 그래도 서두르면 막차는 탈 수 있습니다.
앞으로 의료 기술의 발달로 신의료기술은 많아질 것입니다. 미래를 준비한다면 반드시 1~5종 수술특약을 준비하시길 권합니다.