☝ KB손해보험 KB닥터플러스 건강보험(2301) 약관에서 발췌한 내용입니다.
[목 차]
- 1. 일반적인 상해 및 질병 치료목적의 수술
- 2. 악성 신생물 치료목적의 수술
- 3. 악성 신생물 근치ᆞ두개내 신생물 근치 방사선 조사 분류표
- 4. 보험금을 지급하지 않는 사유
- 5. KB손해보험 신1~5종 수술분류표 PDF
1. 일반적인 상해 및 질병 치료목적의 수술
| 구분 | 수술명 | 종류 |
|---|---|---|
| ♦ 피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 판수술(피판 분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
| 2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우) | 1 | |
| 3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3 | |
| 4. 기타 유방수술 [농양의 절개 및 배액은 제외] | 1 | |
| ♦ 근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외함] [치(齒)·치은·치근(齒根)·치조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함] | 5. 골(骨)이식수술 | 2 |
| 6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節)은 제외] | 3 | |
| 7. 비골(鼻骨)수술 [비중격만곡증(彎曲症)수술은 제외] | 1 | |
| 8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술 | 2 | |
| 9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3 | |
| 10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술 | 2 | |
| 11. 사지(四肢) 절단수술 [다지증에 대한 절단수술은 제외] | - | |
| 11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골,관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 1 | |
| 11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3 | |
| 12. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 3 | |
| 13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | - | |
| 13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1 | |
| 13-2. 기타 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | 2 | |
| 14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1 | |
| ♦ 호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1 |
| 16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3 | |
| 17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1 | |
| 18. 기관(氣管),기관지(氣管支),폐(肺),흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術,Thoracotomy)을수반하는것] | 4 | |
| 19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] | 5 | |
| 20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3 | |
| 21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선절제수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| ♦ 순환기계, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관 관혈수술 [하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외] | 3 |
| 23. 하지정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관 관혈수술 | 1 | |
| 24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는것] | 5 | |
| 25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
| 26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5 | |
| 27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] | 5 | |
| 28. 체내용(體內用)인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificialpacemaker)매입술(埋入術) | 3 | |
| 29. 비장(脾腸) 절제수술 | 3 | |
| ♦ 소화기계의 수술 | 30. 이하선 절제수술 | 3 |
| 31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2 | |
| 31-2. 기타 타액선 절제수술 (타석 제거는 제외) | 1 | |
| 32. 식도(食道)이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術,Laparotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
| 33. 위절제수술(胃切除手術,Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 34. 기타의위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
| 36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 3 | |
| 37. 간장 이식수술 [수용자에한함, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
| 38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야하며 수용자에 한함] (단, 게르한스소도(IsletofLangerhans)세포이식수술은 제외) | 5 | |
| 39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1 | |
| 40. 전신성복막염(全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2 | |
| 41. 충수(蟲垂)절제술(충수염 관련 충수 주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2 | |
| 42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1 | |
| 43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] (단, 직장탈근본수술은 제외) | 4 | |
| ♦ 비뇨기계, 생식기계의 수술 [인공 임신중절 수술은 제외함] | 44. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4 |
| 45. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외] | 2 | |
| 46. 방광류 교정수술 | 1 | |
| 47. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] | 5 | |
| 48. 음경(陰莖)절단수술 [포경수술 및 음경이물제거수술은 제외] | 3 | |
| 49. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선(前立腺)관혈수술 | 2 | |
| 50. 음낭관혈수술 | 1 | |
| 51. 자궁, 난소, 난관관혈수술 [단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외] | 2 | |
| 52. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 | 1 | |
| 53. 질탈(膣脫)근본수술 | 1 | |
| ♦ 내분비계의 수술 | 54. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5 |
| 55. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3 | |
| 56. 부신(副腎) 절제수술 | 4 | |
| ♦ 신경계의 수술 | 57. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5 |
| 58. 신경(神經) 관혈수술 | 2 | |
| 59. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4 | |
| 60. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3 | |
| ♦ 시각기의 수술 [약물 주입술은 제외] | 61. 안검하수증(眼檢下垂症)수술 [안검내반증 제외] | 1 |
| 62. 누소관(淚小管) 형성수술 [누관튜브삽입술 포함] | 1 | |
| 63. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2 | |
| 64. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2 | |
| 65. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1 | |
| 66. 각막, 공막 이식수술 | 2 | |
| 67. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2 | |
| 68. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3 | |
| 69. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1 | |
| 70. 망막박리(網膜剝離) 수술 | 2 | |
| 71. 레이저(Laser)에의한 안구(眼球)수술
[시력회복 및 시력개선목적의 수술은 제외] | 1 | |
| 72. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 | 2 | |
| 73. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) | 3 | |
| 74. 안와내종양 절제수술 | 3 | |
| 75. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1 | |
| 76. 안근(眼筋)관혈수술 | 1 | |
| ♦ 청각기 (聽覺器)의 수술 | 77. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2 |
| 78. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy) | 2 | |
| 79. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외] | 2 | |
| 80. 중이내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외] | 1 | |
| 81. 내이(內耳) 관혈수술 | 3 | |
| ♦ 상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 82. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3 |
| 83. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3 | |
| 84. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2 | |
| 85. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術,E.S.W.L) [체외충격파치료술(E.S.W.T)은제외] | 2 | |
| 86. 내시경(Fiber scope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter), 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술 | - | |
| 86-1. 뇌, 심장 | 3 | |
| 86-2. 후두, 흉부장기[심장 제외], 복부장기[비뇨, 생식기 제외], 척추, 사지관절[손가락, 발가락은 제외] | 2 | |
| 86-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1 |
주) 상기 1~85항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적(經 皮的, Percutaneous) 수술은 86항을 적용합니다.
다만, 복강경ᆞ흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~85항)의 수술로 적용합니다.
2. 악성 신생물 치료목적의 수술
| 수술명 | 수술종류 |
|---|---|
| 1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radicalcurative surgery) 단, 기타피부암(C44) 제외 [내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외] | 5 |
| 1-1. 기타피부암(C44) | 3 |
| 2. 내시경 수술 | 3 |
| 3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술 | 3 |
주) 1. 제자리암·경계성종양에 대한 수술은 “1. 일반적인 상해 및 질병 치료목적의 수술”항목의 적용을 받습니다.
2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않습니다.
3. 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술은 관혈적 악성신생물 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.
– 비고형암에 대한 비관혈적 근치술 중 조혈모세포 이식술은 일련의 과정(추출, 필터링, 배양, 제거, 주입)을 모두 포함하여 1회의 수술로 인정합니다.
– 다만 약물 등을 투여하기 위한 시술(예. 중심정맥삽관술)만 시행할 경우에는 5종으로 인정하지 않습니다.
3. 악성 신생물 근치ᆞ두개내 신생물 근치 방사선 조사 분류표
| 수술명 | 수술종류 |
|---|---|
| 1. 악성신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的放射線 治療, Stereotactic radiotherapy) | 3 |
| 2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선치료 | 3 |
[신1~5종 수술 분류표 사용 지침]
1⃣ “수술”이라 함은 의료법 제5조(의사, 치과의사 및 한의사 면허)에 규정한 의사, 치과의사 면허를 가진 자가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료를 직접목적으 로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료 기관)에 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 에서 의사의 관리하에 “신1~5종 수술분류표”에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다.
“수술”은 의료기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내 는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보 건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포 함됩니다)을 말합니다.
다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자 (穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NerveBlock)은 “수술”에서 제외합니다.
2⃣ “관혈(觀血)” 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3⃣ “근본(根本)” 혹은 “근치(根治)” 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4⃣ “관혈적 악성신생물 근치수술”이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5⃣ “신1~5종 수술분류표” 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준 : “신1~5종 수술분류표”에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 “수술”의 정의에 해당하여야 하고 약물투여치료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
1) “신1~5종 수술분류표” 상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원 회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안 전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 치료한 경우 “신1~5종 수술분 류표” 상의 동일부위 수술로 봅니다.
2) 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술인 경우에는 “신1~5종 수술분류표” 중 “1. 일반적인 상해 및 질병치료 목 적의 수술” 86항 (악성신생물의 경우는 “2. 악성신생물 치료목적의 수술” 2항)을 우선 적용합니다.
6⃣ “악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료”라 함은 선형 가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변 추 적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7⃣ “두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife)정위적 방사선 치료”라 함은 정위좌 표계를 이용하여 코발트 60 방사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개 강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
4. 보험금을 지급하지 않는 사유
신상해 1~5종 수술 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 다음 중 어 느 한 가지 목적의 치료를 위한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확 대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술 (다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여 성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보 상합니다), 주름살제거술 등
- 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보장합니다)
- 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
신질병 1~5종 수술비 (보험금을 지급하지 않는 사유)
1⃣ 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 신질병1~5종수술비에 대해서는 보험금 을 지급하지 않습니다.
- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. - 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. - 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2⃣ 회사는 제8차 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 신질병1~5종수술비에 대해 서는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 정신 및 행동장애(F04~F99)
- 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정과 관련된 합병증(N96~N98)
- 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우 (O00~O99)
- 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
- 비만(E66)
- 요실금(N39.3, N39.4, R32)
- 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
- 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
3⃣ 회사는 아래 목적의 치료를 위한 신질병1~5종수술비에 대해서는 보험금을 지급하 지 않습니다.
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당 하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친 자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체 외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
- 단순한 피로 또는 권태
- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이 가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전(impotence).불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환
- 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
- 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확 대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술 (다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여 성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보 상합니다), 주름살제거술 등
- 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
- 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
4⃣ 제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
[용어풀이] 습관성 유산, 불임 및 인공수정 => 한국표준질병 사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.